Gonartroza
Gonartroza eprezintă afectarea articulației genunchiului determinată de ruperea echilibrului între mecanismele de solicitare exercitate asupra ei și capacitatea de rezistență la efort a țesuturilor cartilaginos și osos.
Gonartroza – Etiologie
- Gonartrozele primitive – debutează în general între 40 și 50 de ani, în special la femeile în menopauză, oboze și cu modificări vasculare; leziunile artrozice sunt de obicei bilaterale și vor beneficia de tratament conservator și/sau chirurgical
- Gonartrozele secundare – debutează mai precoce, sunt mai frecvente leziunile unilaterale și necezită frecvent intervenții chirurgicale.
Cauzele gonartrozelor secundare:
1.Traumatismele– sechele de fracturi, luxații, entorse, leziuni meniscale – care lasă după ele leziuni și dezechilibre osteoarticulare și capsuloligamentare, favorizeaza apariția procesului degenerativ de tip artrozic.
- Traumatism la niv genunchiului la tânăr duce la apariția condromalaciei rotuliene
- Fracturi ale spinelor tibiale
- Microtraumatisme profesionale – dansatori, sportivi, parchetari
- La hemofilici microtraumatismele provoacă hemartroze, care repetate -> artroza precoce
- Prezența corpilor străini – rezultați din fractura spinelor tibiale, osteonecroză, osteocondromatoză – provoacă deteriorarea mecanică a cartilajului articular.
2. Tulburările statice
- Dezaxare axei femurotibiale cu solicitări în var sau valg constituie un stres mecanic care poate iniția artroza.
- Dezaxarea aparatului rotulian – displazii rotuliene, luxații și subluxații rotuliene
- Instabilitatea ligamentară
- Incongruența suprafețelor articulare femuro tibiale
3. Factori generali care favorizeaza apariția leziunilor artrozice
- Tulburari endocrine – insuficiență ovariană, menopauză
- Tulburari metabolice – obezitate
Gonartroza – Patogenie
Teoria mecanică – un exces de presiune pe un cartilaj normal.
- genu varum (cu Hiperpresiune persistentă în compartimentul femurotibial intern)
- genu valgum (cu Hiperpresiune în compartimentul femurotibial extern).
Teoria tisulară – chimioenzimatică – alterarea biochimică a cartilajului, cu scăderea rezistenței acestuie față de presiunile normale.
În acest sens, geneza gonartrozei poate fi concepută în modul următor:
- Hiperpresiunile nocive datorita factorilor etiologici alterează condrocitele și fibrele de colagen din matricea cartilajului, producându-se eroziuni la acest nivel. Detritusul ce rezultă este înconjurat de celule ale sistemului monocito-macrofagic, care fiind activate produc și elibereaza metaboliti ai acidului arahidonic (PGE2, LTB4), dar și IL-1. Acești metaboliți ai acidului arahidonic sunt mediatori ai inflamației, fiind responsabili de reacția inflamatoare a sinovialei în artroza activă, iar IL-1 stimuleaza condrociele care sintetizează si elibereaza enzime de tip colagenază, proteoglicanază și activator al plasminogenului, care duc la distrucția matricei cartilaginoase.
Etapele patogenice ale gonartrozei:
- Etapa biomecanică – perturbarea transmiterii corecte a greutății
- Etapa cartilaginoasă – erodare, fricțiune, distrucție în zonele de Hipersolicitare anormală cu dispariția cartilajului
- Etapa sinovială – iritație și inflamație –
- Etapa osoasă – eroziunea osului descoperit , cu pierdere de substanță
- Deformarea artozică ale cărei consecințe este – devierea axială, instabilitatea, statica vicioasă – închid cercul vicios care continuă progresia procesului artrozic. La aceste se adaugă modificări de tensiune și structură ale elementelor extrarticulare (ligamente, tendoane, muschi) -> tendinoze, ligamentoze, mialgii, contracturii musculare.
Din cele expuse mai sus rezultă că durerile din artroze sunt de două feluri, cu proveniență diferită:
- Dureri intraarticulare – de tip inflamator, produse de mediatori ai inflamație sinovialei (metaboliti ai acidului arahidonic) care sunt influențate favorabil de AINS.
- Dureri extraarticulare – neinflamatorii, datorate stimulării receptorilor din ligamente, tendoane, muschi.
Gonartroza – Tablou clinic
Stadiul primar
- Redoare, durere la solicitările mecanice și ale tonusului cvadricepsului
Stadiul intermediar
- Durerea prezentă și în repaus, stabilitate ligamentară scăzută
- Creșterea durerilor și limitarea mișcărilor
- Îngroșarea capsulei și revărsate lichidiene articulare intermitente
- Apariția blocurilor/pseudoblocurilor articulare
- Atrofie cvadricipitală incipentă
Stadiul final
- Postură vicioasă și contractură în flexie
- Dureri și sensibiltate crescută la stresurile mecanice și la rece
Particularitățile durerii în gonartroze
- Între puseele inflamatorii gonalgiile de tip mecanic (calmate de repaus și exacerbate la ridicarea de pe scaun, suit-coborâr scări, genuflexiuni, mers)
- În puseele acute gonalgii de tip inflamator (persistente și în repaus) – ameliorate de AINS.
În faza incipientă de condromalacie închisă și în artrozele constituite, absența gonalgiilor s-ar datora faptului că atât cartilajul articular cât și osul subcondral NU au terminații nervoase.
În faza de condromalacie deschisă când se produc fisuri și eroziuni în cartilaj, pot apărea episoade dureroase inflamatorii și hidartrozice în anumite condiții (suprasolicitări funcționale, frig, umezeală, traumatisme, viroze, infecții de focar).
Această activare a artrozei se datorează eliberarii de produsi de degradare ale componentelor matricei și de enzime proteolitice condrocitare care acționează asupra sinovile => Sinovita acută.
- Topografie durerilor
a. Artroza femuro-patelară
- Durere la nivelul interliniei femuro-rotuliene externe
- Rotula – dureroasă la percuția cu ciocănelul de reflexe și la mobilizare pasivă asociată cu presiunea simultană a palmei pe suprafața ei. În gonartrozele avansate , această mobilizare pasivă a rotulei este limitată sau chiar blocată.
- Semnul rindelei pozitiv – palma apăsată pe rotulă percepe cracmente și apariția durerilor la Flexie – Extensie repetate a genunchiului.
b. Artroza femuro-tibială
- Durere la nivelul întregii linii articulare sau dacă leziunile articulare predomină într-unul din compartimentele femuro-tibiale – medial/lateral
- Gonartrozele acutizate – dureri în întreaga interlinie articulară
- Predominanța durerilor pe fața interna / externa a Genunchiului poate să țină de afectare ligamentara sau tendinoasă
Tendinita pes anserinus – frecvent asociată cu Gonartroza |
Durere pe fața internă a epifizei tibiale, anterior de LLI (ligamentul longitudinal intern)
Exacerbată la Flexia activă cu rezistența gambei |
Tendinita cvadricepsului
|
Dureri la baza rotulei care apar la Extensia activă cu rezistenta gambei
|
Tendinita marelui adductor
|
Dureri la nivelul condilului femural intern prin manevra de ADDUCTIE a coapsei |
Tendinita bicipitală
|
Dureri la nivelul capului peroneului ce apar prin manevra de Flexie activă a gambei contra unei rezistențe |
Leziuni de menisc
|
Testele McMurray și Apley pozitive |
-
Sindroamele de instabilitate ale genunchiului
Laxitatea sau leziunile degenerative ale:
- Ligamentelor colaterale: instabilitate laterală
- Încrucișate: instabilitate anteroposterioră
- Combinate
Tumefacția genunchiului
Tumefactia genunchiului este prezentă în gonartrozele activate (sinovită acută secundară Gonartrozei, uneori cu reacții hidartrozice repetate) ; procesul inflamator poate interesa și ligamentele și tendoanele periarticulare.
Poate fi dată și de o hipertrofie adipoasă – lipartroză.
Uneori apare un chist sinovial popliteu, chistul Baker, caz în care trebuie să excludem o Poliartrita Reumatoida. Chisturile poplitee voluminoase pot comprima venele (edem al gambei) sau o ramură a sciaticului. Uneori chistul se rupe: apare o durere bruscă, cu tumefiere rapidă a moletului (diagnostic diferential cu TVP, anevrism popliteu sau formațiune tumorală).
Deviațiile axiale femuro-tibiale
- În plan frontal – genu varum (compartimentul medial) sau genu valgum (compartimentul lateral)
- În plan sagital – genu flexum. Genu flexum este expresia gonartrozei avansate. Dacă flexumul depășește 20 de grade iar leziunile artrozice sunt moderate este indicată capsulotomia posterioară sau osteotomia supracondiliană. Dacă leziunile artrozice sunt avansate, se indică protezarea.
- Dezaxările rotuliene evidențiate pe Radiografie femuropatelară din incidența axială la 30 grade. Este dificil de stabilit dacă subluxația rotuliană este primitivă sau secundară lez artrozice.
- Limitarea mobilității
Este progresivă. Afectarea frecventă a rotulei prin procesul artrozic diminuează forța cvadricepsului, încă de la debutul artrozei femuropatelare, cu extensia incompletă a genunchiului. De asemenea în Gonartrozele incipiente se reduce progresiv și flexia.
Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minim 400 de flexie, iar pentru suitul-coborâtul scărilor, minim 80 – 900 de flexie. Forța de ridicare tricipitală a talonului este condiționată și de Flexia – Extensia normală a genunchiului.
În Gonartrozelel avansate, contractura cvadricepsului blochează sau limiteză flexia genunchiului. Cu timpul apar atrofii musculare. Mersul se însoțește de înclinare anterioară și laterală a corpului cu piciorul în rotatie externa, pentru a nu lovi obstacolele.
Bilanțul muscular
- Forta musculara a tuturor grupelor musculare în special a cvadricepsului și ischiogambierilor
- Prezența contracturilor musculare
- Retracții musculare / aponevrotice
Bilanțul articular
- Flexia și Extensia
- Prezența mișcărilor anormale
Bilanțul funcțional
- Atitudinea spontană
- Mersul
- Situații care solicită articulația
Gonartroza – Paraclinic
- Radiografia – față și profil, evidențiază:
- îngustarea liniei articulare – uzura și lezarea cartilajului,
- osteoscleroză subcondrală – reacția osului, în zonele de presiune maximă
- osteofitoză – în afara zonelor de presiune.
Clasificarea radiografică Kellgren-Lawrence
Gradul | Severitatea osteoartritei | Modificări radiografice |
0 | Nu | Normal |
I | Îndoielnică | Osteofite mici, semnificaţie îndoielnică |
II | Minimă | Osteofite mari, spaţiu articular normal |
III | Moderată | Îngustare moderată a spaţiului articular |
IV | Severă | Îngustare severă a spaţiului articular cu scleroza osului subcondral |
- Artroscopia genunchiului – permite studiul endoscopic al cartilajului articular, la meniscurilor (leziuni, rupturi) și al sinovialei (inflamații, infecții, tumori, sinovită vilonodulară), cu posibilitatea de prelevare bioptică.
Artroscopia este indicată mai ales în urmatoarele situații:
- Genunchi tumefiat, dureros, fără modificări radiologice și fără modificari inflamatorii ale lichidului sinovial
- Artroză clinică și radiologică, cu intensitatea durerii disproporționată față de modificarile radiologice și neinfluențată de tratamentul medical conservator.
- Artroză stabilă cu agravarea simptomelor
- Artroza cu predominența simptomelor mecanice
- Artroza cu modificari particulare – inflamator, sanguinolent – ale lichidului sinovial.
Gonartroza – Diagnosticul diferențial
- Monoartrita reumatoidă din Poliartrita Reumatoida – Ac. Anti CCP, Factor Reumatoid
- Monoartrita la debut a spondilartritei periferice – bărbat tânăr, prezentând în plus dureri lombare de tip inflamator – modificari de sacroillită și HLA-B27 pozitiv.
- Monoartrită – guta cronică
- Condrocalcinoză – Radiografic: încrustații calcice în cartilajul hialin (lizereu care dedublează conturul articular) și în fibrocartilajul meniscal și prezența în lichidul sinovial a microcristalelor de pirofosfat de calciu.
- Modificari artrozice secundare osteocondromatoze – Radiografic: corpi străini intraarticulari.
- Osteonecroza – frecvent la nivelul condilului intern
- Artropatie Pagetică – fals genum varum, simulat de încurbarea femurotibială în lamă de sticlă, cu remanieri structurale caracteristice
- Gonartroza + lichid articular sanguinolet + tumoră, care se dezvoltă lent în zona paraarticulară, dignostic probabil de Sinovialom malign, examenul bioptic confrmă diagnosticul.
- Gonartroza cu hemartroze repetate la un bărbat tînăr – artropatie hemofilică – evaluarea hemostazei și a factorilor antihemofilici.
Stadializare Gonartrozei
- Stadiul inițial
- Dureri în Ortostatism prelungit și mers pe teren accidentat (mai ales la coborârea pantei)
- Incapacitate intermitentă de zăvorâre a genunchiului la mers
- Ușoară hipotrofie și hipotonie a cvadricepsului
- Crepitații moderate
- Stadiul evoluat
- Dureri intense, care apar repede în Ortostatism și mers
- Limitarea mobilității pana la max 90 grade
- Creșterea de volum a Genunchiului
- Crepitații intense; ușor flexum
- Hipotrofie și hipotonie importantă a cvadricepsului
- Instabilitate activă – deviații laterale
- Radiografic – reducerea spatiului articular
- Stadiul final
- Dureri și în repaus, frecvente acutizări inflamatorii
- Mobilitatea sub 90 grade, flexum de genunchi
- Deformarea articulară, devieri în plan fronta și lateral
- Insuficiență musculară
- Deficit motor
- Mers cu bastonul
- Radiografic – spatiul articular mult îngustat
Evoluția – este lentă, dar progresivă, cu degradarea tot mai accentuată a cartilajului, cu permanentizarea durerilor, agravarea instabilității, deformarea genunchiului și reducerea perimetrului de mers.
Leziunile artrozice, localizate inițial într-un singur compartiment, se generalizează, determinând o dizabilitate severă.
Gonartroza – Factori potențiali artrogeni:
- Artrita urică
- Obezitatea
- Hemofilia cu hemartroze repetate
- Artrita cronică juvenilă
- Poliartrita Reumatoida
- Leziuni meniscale și meniscopatiile
- Deformările în var / valg din timpul copilăriei
Gonartroza – Prognostic
Prognosticul – poate fi influențat de mai mulți factori:
- bilateralitatea crește progresia bolii;
- afectare artrozică multiplă crește rata de deteriorare a articulației;
- coexistența nodulilor Heberden crește de 6 ori riscul de deteriorare a articulației;
- prezența cristalelor în articulatie crește riscul de progresie a bolii;
- vârsta și obezitatea sunt de asemenea factori de risc în progresia bolii.
Gonartroza – Obiectivele programului de reabilitare
- Ameliorarea fenomenelor algice și inflamatorii
- Obținerea unei stabilități articulare de bună calitate
- Ameliorarea mobilității articulare, obținând unghiurile utile funcționale
- Ameliorare echilibrului muscular agonist-antagonist
Gonartroza – Tratament
Măsuri igienice de profilaxie
- Greutate Normala
- Evitarea Ortostatismului și mersului prelungit
- Evitarea mersului pe teren accidentat
- Mers cu sprijin în bastor / cârjă
- Evitarea posturilor în Flexie maximă
- Evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții
- Mișcări libere de Flexie – Extensie după un repaus prelungit și înainte de trecere în Ortrostatism
- Corectarea piciorului plat prin talonete – susținătoare plantare
- Evitare tocului înalt
- Evitare traumatismelor sau microtraumatismelor repetate
Tratament farmacologic
- Antialgice
Paracetamol 500 – 3000 mg /zi
- Durerea ușor – moderată în Coxartroza și Gonartroza
- Terapie inițală în Coxartroza
- Crește timpul de injumatatire al al warfarinei, monitorizarea INR
- AINS
- Derivați ai acidului acetic – inhibitori de cox 2 nespecifici
Diclofenac – Dicloreum 150 mg/zi, doză unică
- Derivați ai acidului propionic
Ibuprofen – 600 – 1200 mg/zi în 4 – 6 prize
Ketoprofen – 100 – 200 mg/zi , 2 prize
Naproxen – 500 – 1000 mg /zi , 1 priză
- Derivați enolici
Piroxicam – Flamexim 20 – 40 mg/zi, maxim 7 zile
Meloxicam – Movalis 7,5 – 15 mg/zi, toleranță gastrică bună
- Derivați neaicizi
Nimesulid – Aulin: 200 mg/zi în 2 prize
-
Inhibitori COX specifici – coxibii
- Celecoxib – Celebrex
- 200 mg/zi – artroză
-
200 – 400 mg/zi – durere și inflamație
- Etoricoxib – Arcoxia
- 60 mg/zi – artroză
- 90 mg/zi – Poliartrita Reumatoida ,Spondilita Anchilozanta, artrite
- 120 mg/zi – artrita gutoasă
Factorii de risc pentru toxicitatea renală la pacienții care necesită AINS și inhibitori de COX -2
-
Creatinină > 2 împreună cu unul din urmatoarele criterii:
- Comorbiditate are afecteaza fluxul arterial renal
- Medicamente care modifică sinteza de PG renală
- HTA
- Insuficienta Cardiaca Congestiva
- Diuretice
- IECA
Factorii de risc ai Hemoragiei Digestive la pacienții cu AINS administrat cronic
- Vârstă > 65 de ani
- APP – Hemoragie Digestiva Superioara , Hemoragie Digestiva Inferioara
- Administrare concomitantă de GC și AC
- Fumat, alcool
- Durată lungă a tratamentului cu AINS
- Alte comorbidități
-
Antialgici adjuvanți
- Tramadol/Paracetamol 37,5 / 325 mg (75/650 mg) – zaldiar, traumobol, doreta
- 1 sau 2 cp/zi
-
Doza maxmă – 300 mg tramadol şi 2600 mg paracetamol
- Codamin P– paracetamol 400 mg, cafeina anhidra 23 mg si fosfat de codeina hemihidrat 15 mg
- Adulti, varstnici, copii cu varsta peste 15 ani: in functie de indicatia terapeutica, doza recomandata este de 1-2 comprimate Codamin P; daca este necesar, doza se poate repeta la intervale de 4-6 ore. Nu trebuie depasita doza maxima zilnica de 7 comprimate Codamin P
Gonartroza – Tratamentul fizical kinetic
- Mijloace
- Masajul clasic – sedativ, tonifiant ; masaj de drenaj limfatic
- Electroterapie
- Curenti Galvanici; Curenti de Joasa Frecventa; Curenti de Medie Frecventa ; Ultrasunet, Laser
- Termoterapie
- Caldă
- Superficială – aplicații de parafină
- Profundă – unde scurte, doze II-III rar IV în afara puseurilor acute
- Crioterapie
- Hidrokinetoterapie – duș subacval, baia de bule
1.Posturarile
- Evitarea flexumului
- Pt deviațiile posibile în plan frontal – var, valg – , posturările directe sunt importante și în cazul recurvatumului
- Utilizarea ortezei
2. Tonifierea musculaturii care stabilizează G în mers
- Cvadriveps, IG, pelvitrohanterieni
- Refacerea forței extensoare pt ultimele 20 de grade
3.Mobilizările articulare – active și pasive
4. Refacerea stabilității genunchiului
- Ex de tonifiere musculară
- Ex în lanț kinetic închis
- Refacerea rezistenței la efort a aparatului extensor
5. Refacerea controlului muscular dinamic pt mers – coordonare, echilibru, abilitate
6. Menținerea unei bune funcționalități la niv artic adiacente
7. Terapie ocupațională
- Înot, ciclism, canotaj
În puseurile acute (artroza activată) cu dureri vii, crioterapie (îmapchetări cu gheață, punga cu gheață) este utilă, oprind sau reducând procesul inflamator.
Gonartroza – Tratamentul chirurgical indicații
- Gonartrozele secundare pe genu varum pot beneficia de osteotomia tibială de reducție, care restabilește axa mecanică femurotibială și o distribuție fiziologică a presiunilor. Dacă osteotomia este precoce, iar leziunile artrozice sunt incipiente sau moderate, evoluția acestora este stopată , unele studii consemnează chiar o reducere a leziunilor. Când leziunile sunt avansate se poate recomanda osteotomia, cu condiția ca suprafața articulară să nu fie deformată, iar flexia Genunchiului să nu fie sub 80 – 90 grade.
- În artroza femuropatelară secundară subluxației rotulei (fără deviații axiale femurotibiale în var/valg) se indică operația Roux (secționarea aripioarei rotuliene externe și rezecarea osteofitelor, pentru reaxarea rotulei se practică transpoziția internă a tuberozității tibiale anterioare. Pentru influențarea leziunilor artrozice femuropatelare se poate asococia operația Maquet ( avansarea tend rotulian cu 2 cm reduce presiunea articulară cu 50 %).
- În sindromul de hiperpresiune rotuliană externă – rotula Normal axată, dar basculată pe versantul său extern, consecutiv sclerozei retractile a aripioarei rotuliene externe – se practică secționarea aripioarei rotuliene externe.
- Asocierea Goratrozei cu instabilitatea laterală – reeducare sistematică permite compensarea parțială a deficitului funcțional. Dacă LCL (ligamentul colateral lateral) este afectat (permițând un grad de varus pasiv) se tonifică planul muscular extern (bicepsul femural și tensor al fasciei lata). Dacă este afectat LCM (ligamentul colateral medial) (permitând un grad de valg pasiv) se tonifică planul muscular intern (semimembranos, semitendinos, dreptul intern și croitorul). În cazul unei leziuni avansate sau unei rupturi ligamentare se practică o sindesmoplastie (refacere operatorie a unui ligament distrus).
În cazul asocierii Gonartrozei cu o instabiliate sagitală consecutivă afectării LIA (ligamentul incrucisat anterior) (sertar anterior prezent, insuficiența cvadricepsului, tendința la flexum) se tonifică electiv cvadricepsul. Dacă instabilitatea se datoreaza leziuni LIP (ligamentul incrucisat posterior)(sertar posterior prezent, insuficiența tricepsului sural, tedința la genu recurvatum) se tonifică simultan gemenii (pentru a reface planul de sprijin posterior și cvadricepsul (care asigură controlul extensiei).
În cazul asocierii unei instabilități rotatorii (consecutive fie leziunii LCM, asociat cu leziunea LIP, fie a LCL și LIA) programul de recuperare asociază metodele menționate mai sus. În rupturi ligamentare avansase se recomandă tendinoplastiile sau sindesmoplastiile.
- În hidartrozele frecvent recidivante sau în gonatroza cu inflamații prelungite și rebele la tratament, sinovectomia poare reprezenta o soluție terapeutică.
- În gonartrozele cu leziuni distructive mari, cu deformații accentuate, cu deviații axiale peste 300, cu instabilitate marcată, dureri persistente și deficit grav de mers – se indică artroplastia totală/parțială.
Gonartroza – Tratament in funcție de stadiul evolutiv
Stadiul inițial
- Identificarea și înlăturarea factorilor de risc artrozici pentru prevenirea degradării progresive articulare și biomecanice
- Respectarea regulilor de igienă a genunchiului :
- Evitarea pozițiilor de Flexie accentuată a Genunchiului: – pozitie ghemuită/mahomedană
- Evitarea pozițiilor prelungite de Flexie a Genunchiului – statul prelungit în scaun
- Evitarea rotațiilor cât timp piciorul este fixal pe sol
- Program de tonifiere musculară – bicicletă, Kinetoterapie
- Tratament conservator – antialgice, fizioterapie
Stadiul evolutiv
- Tratament conservator asemanator stadiului initial
- Utilizarea sprijinului unipodal
- Tratament fizical-kinetic și medicamentos
- Tratament ortopedic – toaleta articulară
Stadiul final
- Tratament ortopedic – proteză de genunchi – totală/parțială
BY: viorelb
Kinetoterapie
COMMENTS: Niciun comentariu