Osteonecrozele aseptice ale adultului
Osteonecrozele aseptice (avasculare) , apărute în osul adult, se prezintă ca leziuni osoase cu expresie clinică articulară și radiologică tardivă, ce interesează șoldul, genunchiul, umărul și excepțional alte epifize.
Condiții asociate cu osteonecrozele aseptice
Corticoterapia și chimioterapia, terapia imunosupresivă, b de iradiere – radionecroza
Traumatisme – fractura de col femural, luxația de șold, postchirurgical
Alcoolul,fumat,obezitate, DZ
Stările de hipercoagulabilitate ( trombocitoza, CID, sdr antifosfolipidic)
- fabry
Artropatii : PR, artrita psoriazică, SA, neuroartropatii, osteoartroze, LES, RAA, osteopenie
Arterita cu celule gigante și poliarterita nodoasă
- Gaucher
BII – b. Chron și RCUH
Embolii grăsoase
Feocromocitom
Hemopatii – hemofilia, coagulopatii, policitemia
Hcolesterolemie, HTG, HTA, Hlipidemie
Imobilizarea prelungită
Malformații congenitale – displazia congenitală de șold
B Legg-Calve-Perthes – copii între 4 – 12 ani
Osteocondrita disecantă
Prognosticul la adult este mai puțin fav decât la copil.
ONA – cea mai redutabilă complicație a fracturii de col femular cu pseudoartroză, în special cea transcervicală, după luxația traumatică a capului femural, mai ales când nu este reducă în primele 24 de ore; poate să apară după intervenții chirurgicale (artroplastie, osteotomie cuneiformă a colului femural, sinovectomie) sau după manipulări ale unui șold displazic congenital. ONE se poate manifesta la 6 – 24 luni după un traumatism
Necroza avasculară (aseptică) a capului femural
Reprezintă o ischemie a capului femural, frecvent este parțială dar poate fi și totală.
Osul necrozat –
- are opacitate crescută pe Rx , cu o zonă de demilitare hiperstransparentă netă (ț fibros fragil) ce îl separă osul normal .
- Zona de demilitare reprezintă hipervascularizarea dat proliferării neovasculare ce va cuprinde zona necrozată cu încercarea remanierii ț osos, având loc într-o perioadă f lungă de timp și în absența oricărei încărcări presionale
- Încărcarea presional pe osul necrozat prod înfundarea zonei cu afectarea capului femural prod deformare și distrugerea cartilajului supraiacent zonei de necroză cu apariția Cx secundare
Clinic –
-
Durerea
- se instalează brusc, rar progresiv,
- localizată la niv feței anterioare a copsei, inghinal și fesei
- iradiată în genunchiului ipsilateral, are caracter mecanic
- este exacerbată de mers și OS, calmată de repaus, cu accentuări nocturne.
- Limitarea amplitudinii de mobilitate
- Impotență funcțională marcată
- Scurtarea membrului pelvin
Paraclinic
Biologic
- Fără modificări majore, posibil sindrom inflamator
Imagistic – Rx, CT, RMN
Stadializarea NACF
Stadiu | Steinberg | Ficat și Arlet |
0 | Rx, CT, RMN – normale | Șold mut |
I |
Rx normală
CT și/sau RMN modificate |
Stadiul inițial
Rx normal Scintigrafie osoasă Normală RMN modificat |
II | Sceroză cu/fără formațiuni chistice la niv capului femural |
II stadiul intermediar
· Zone de condensare alternând cu zone de demineralizare osoasă · Cap femural sferic |
III |
Colaps subcondral fără aplatizarea capului femural.
Semnul semilunei Fără aplatizarea capului femural |
|
IV |
Aplatizarea capului femural
Fără îngustarea de spațiu sau afectare acetabulară · Discret sub 2 mm depresie · Moderat >2 mm depresie · Sever > 4 mm depresie |
III stadiul evoluat
· Prăbușirea conturului capului femural · Imagine de „sechestru„ · Păstrarea interliniului articular · Acetabul indemn |
V | Aplatizarea capului femural cu îngustare de spațiu și/sau afectare acetabulară |
IV stadiul terminal
· Prăbușirea acoperișului acetabular · Modificări degenerative – Cx · Pensarea interliniului articular, osteofitoză |
VI | Modificări degenerative (Cx secundară |
Criteriile ARCO
Stadiul 0 – Rx, CT, RMN – normale, dg doar histologic
Stadiul 1 – Rx, CT – normale ; RMN și biopsie pun dg
Stadiul 2 – modificări nespecifice evid Rx (osteocleroză, chiste osoase, osteopenie)
Stadiul 3 – fractură subcondrală – semnul semilunei – Rx
Stadiul 4 – aplatizarea capului femural (CT) sau colapsul acestuia, cu îngustarea spațiului articular și modificări acetabulare degenerative
RMN
-
Capul femural
- evidențiază și alterări ale măduvei osoase, rep metoda cea mai sensibilă și specifică pt dg, mai ales în stadiile inițiale preradiologice
- imagine de hiposemnal in bandă de câțiva mm, vizibilă în T1 și T2, în contrast cu restul capului, sinuos, dar în ansamblu concav în sus, întinzându-se de la o corticală la alta pe secțiunile frontale
- Sagital: traiectul lizereului este sinuos, de la o corticală la alta, dublat în T2 de o bandă de hiposemnal, dată de prezența țes conjunctive de reparație, f caracteristic ONA.
- Hiposemnal T1 și hipersemal T2 de la col către trohanter, datorită hiperemiei și edemului difuz, rep o reacție la procesul de necroză
-
Cotilul
- Hiposemnal în T1 și hipersemnal în T2 la niv fundului cotilului
-
Lichidul sinovial intracapsular
- Hipersemnal în T2
- Stadiul I – Hsemnal punctiform
- Stadiul II – Hsemnal net în jurul colului
- Stadiul III – Hsemnal col și cap femural în totalitate
- Hipersemnal în T2
Dg pozitiv
- Clinic + imagistic
Dg diferențial
- Stadiile 1 și 2 cu condromatoză, tumori sinovile, Cx, CRPS,osteoporoză, coxită, cruralgie discogenă.
- Stadiile 3 și 4 – ON este evidentă
Evoluție
- După o fază dureroasă de 12 – 18 luni, se stabilizează fără prăbușirea zonei necrozate, cu păstrarea parțială a mobilității articulare
- Agravarea se produce la prăbușirea conturului cefalic, îngustarea interliniei articulare și instalarea artrozei secundare (stadiul IV)
Tratament
De principiul este cel ortopedico chirurgical
Stadiul I – forajul bioptic
Stadiul II
- Înainte de pierderea sfericității
- Evidarea zonei necrotice și introducere de os autogen
- Revascularizarea capului femural prin grefon peronier cu pedicul vascular anastomozat la niv a circumflexe anterioare
- După pierderea sfericității
- Osteotomie de varizare
- Osteotomie de rotație +/- varizare
- Osteotomie intertrohanteriană
Stadiul III cu fragmentare și stadiul IV
- Proteza totală de șold / parțiale (Moore/Thompson la vârstnici)
- Artroplastia cu cupulă (Smith-Peterson) – nu rez necroza ci doar previne artroza capului femural
- Artrodeza – indicată la tineri, dar risc crescut de eșec
Conservator
- Regim ig-dieteic
- Repaus și evitarea totală a încărcării șoldului – pac va fol carja/baston
- Medicamentos
- AINS, antialgice
- Infiltrații intrarticulare – Cortizon
-
Fizical kinetic
- CMF
- CIF – Unde scurte – doze medii – mari
- Termoterapie – UUS
- Tracțiuni intermitente – care pot ameliora durerile prin slăbirea contracturilor musculare dar și prin diminuarea presiunii intraarticulare
- Posturări pt menținerea mobilității articulare
Osteonecroza de condil femural
Este întâlnită la după vârsta de 50 ani, fiind mai frecv la femei. Leziunea este frecventă la niv condilului femural medial, rar lateral, este de obicei unilaterală.
Clinic
- Dureri cu debut insidios la niv genunchiului, accentuate la mers și OS, ameliorate de repaus, cu caracater mix (mecanic și inflamator), cu acutizări nocturne, care nu se ameliorează la tratamentul medicamentos
- Dureri la palparea condilului femural medial
- Impotență funcțională progresivă
Imagistic
-
RX
- Osteonecroza are sediul în porțiunea mijlocie a condilului, în zona de maximă convexitate și apare ca o zonă clară subcondrală, semilunară de mici dimensiuni, superficială (sub 1 cm profunzime)
- Condensarea perinecrotică – halou dens
- Aplatizarea / prăbușirea segmentară
- Corpi străini intraarticulari
- Apoziția periostală metafizară în dreptul femurului afectat: genu varum și condensarea platoului tibial adiacent
- Stadializarea
- Stadiul I – Rx normală
- Stdiul II – ușoară aplatizare a condilului femural
- Stadiul III – leziune osteolitică relativ bine delimitată cu margine sclerotică circumcisă
- Stadiul IV – creșterea haloului osteolitic în dimensiuni și prăbușirea subcondrală
- Stadiul V – accentuară prăbușirii subcondrale și apariție modif degenerative
- RMN
- Lizereu cu hiposemnal in T1, cu convexitatea în sus
Tratament
Tratament
- Conservator
- Utilizarea dispozitivelor ajutătoare pt evitarea încărcării genunchiului 4 – 8 săptămîni
- AINS, antialgice
- Chirurgical
- Debridare artroscopică cu îmbunătățirea simptomatologiei – nu rezolvă necroza
- Artroplastia totală – cel mai eficient tratament
Necroza de cap humeral
Clinic
- Durere la niv SH, debutată progresiv
- Impotență funcțională
Imagistic
-
RX
- Densitate anormală în sectorul superointern al capului limitată inferior de o zonă densă, imagine de sechestru
- Aplatizarea sau prăbușirea segmentară a conturului epifizar
- Tardiv – artroza glenohumerală – pensarea interliniei articulare cu osteofitoză inferioară și acromioclaviculară
-
RMN
- Plaje de necroză epifizară în cadranul supero-intern înconjurată de un lizereu gros de hiposemnal, în incidență sagitală evidentă
Tratament
- Ortopediochirurgical – hemiartroplastie / proteza totală de umăr
Osteonecroza aseptică a semilunarului – boala Kienbock
- Apare frecv în contextul traumatismelor, microtraumatismelor repetate, scurtarea anormală a cubitusului
- Vărsta în jur de 30 de ani, bărbați
- Dg – Rx
Osteonecroza aseptică de scafoid
Cauze – anomalii vasculare, microtraumatisme. Necroza parțială este mai frecventă decît cea totală.
Evoluția ON către artroza localizată radioscafoidiană nu este obligatorie.
Tratament
- AINS, antialgice
- Repaus – prin imobilizare tranzitorie / intermitentă
- Chirurgical – in funcție de importanța leziunii, localizare artrozei, impactul funcțional, vârsta
- Chiuretajul scafoiduluii asociac cu stiloidectomie
- Denervarea carpului
- Artrodeza intracarpiană și radiocarpiană
- Artroplastia radiocarpiană
Alte localizări ale Osteonectrozei la adulți
1. Osteonectroze epifizare diverse
- Afectarea condilului humeral – b Panner
- Afectarea platoului tibial intern – epifiză concavă – dat CS
2. Osteonectroze extremităților
- Capetele MT și MC, calcaneu, scafoid, tarsian, capul astragalului
3. Osteonectroze vertebrală– apare datorită radioterapiei, CS, traumatismelor
-
Rx:
- Disecție a platoului vertebral superior și imagine clară ce se întinde pe toată lungimea corpului vertebral (rx p-a) și limitată la ½ anterioară a vertebrei (profil)
- Modific apar pe fondul unei osteocondensări neomogene și tasări a platoului vertebral, în contextul mai sus enumerat – L, D, rar T-D
4. Osteonectroze aseptice metafizodiafizare
- Clinic
- Infarctere metafizodiafizare pot fi indolore
- Rar durerea poate să apară la presiune osului, la distanța de interlinia articulară și care dispare după chiuretaj.
- Rx
- Afectarea medularei, caract prin multiple opacități mai mult/ mai puțin dense, neomogene, cu dimensiune între 2 – 15 cm, limitată printr-un lizereu de osteoscleroză
- FR
- Alcool, fumat, CS, dislipidemie, obezitate, Hiperuricemia, arteriopatii, LES,
5. Osteoliza posttraumatică a extremității distale a claviculei
- Se instalează progresiv, înn câteva săptămâni / luni de la traumatismul direct al umărului, neurmat de fractură, ci doar de o luxație sau subluxație, cu pierderea de substanță localizată în extremit distală a claviculei
- Clinic
- Redoare și/sau impotență funcțională la cateva saptamani de la traumatism
- Durere , tumefacție discrete la nic artic acromioclaviculare
- Palparea: defect osos localizart
- Rx
- Liză osoasă la niv extremității distale a claviculei cu respectarea acromionului
BY: viorelb
Kinetoterapie
COMMENTS: Niciun comentariu