POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Poliartrita Reumatoidă – boală inflamatorie sistemică cronică, cu etiologie necunoscută și patogenie autoimună, caracterizată printr-o artropatie cu evoluție deformantă și distructivă, dar și manifestări sistemice multiple.
Poliartrita Reumatoidă – Epidemiologie
Poliartrita Reumatoidă este cea mai frecventă suferință reumatică de tip inflamator, ea reprezentând 10 % din totatul bolilor reumatice. Incidența bolii este de 0.5 /1000 la femei și 0.2 / 1000 la bărbați, iar prevalența este de aproximativ 1.7 % pentru femei și 0.7 % pentru bărbați.
Poliartrita Reumatoidă – Anatomie patologică
Membrana sinovială este principala scenă pe care se desfășoară majoritatea proceselor patogenice din poliartrita reumatoidă, fapt ce îi conferă un caracter deosebit de agresiv și distructiv în această boală. Sinoviala reprezintă un țesut conjunctiv ce căptușește articulațiile diartrodiale, tecile tendinoase și bursele.
În structura sinovialei normale se disting 2 regiuni:
- Zona situată superficial care este în contact cu cavitatea articulară – numită intima, fiind o zonă lipsită de vascularizație și inervație, alcătuită din 1- 2 rînduri de celue. Ea nu poate juca rolul unei bariere deoarece celulele ce o alcătuiesc nu au support membranar, o suprafață de care să adere și sunt slab legate unele de altele, în unele locuri permițând chiar contactul direct între zona subiacentă și intima.
- Zona profundă – zona subintimală – cuprinde puține celule de tipul fibroblastelor, adipocite și capilare sanguine.
În membrana sinovială se găsesc în principal 2 tipuri de celule:
- Sinoviocitele de tip A – macrofag-like, au origine medulară, posedă caracterele macrofagelor
- Sinoviocitele de tip B – fibroblast-like, au origine mezenchimală, asemănătoare fibroblastelor.
Membrana sinovială îndeplinește mai multe roluri:
- Menține o suprafața tisulară neaderentă – cu ajutorul activatorului de plasminogen și a acidului hialuronic
- De a lubrifia cartilajul și de a contribui la hrănirea condrocitelor – cu ajutorul unei proteine – lubricină și a acidului hialuronic
- De a controla volumul și compoziția lichidului sinovial
Poliartrita Reumatoidă – Tabloul clinic
Debutul bolii se produce la vârste tinere, de obicei în decadele 3 – 5 , dar boala poate debuta practic la orice vârstă. În cazul pacienților la care boala începe după 65 de ani, formele seronegative sunt mai frecvente, iar manifestărie extra-articulare sunt rare. Poliartrita reumatoidă poate debuta în mai multe feluri, modalitatea de debut neinfluențând evoluția ulterioară a bolii.
-
Debutul insidios – cel mai frecvent întâlnit, 60 – 65% din cazuri. Debutul propriu-zis poate fi precipitat de un factor favorizant: stress emoțional, expunere la frig, traumatisme, infecții. Simptomele inițiale pot fi:
- Sistemice: astenie, subfebrilitate, inapetență, simptome musculo-scheletale vagi, scădere ponderală
- Articulare: redoare matinală, dureri și tumefacții, poliartralgii episodice.
Conturarea tabloului clinic se poate face în săptămâni sau chiar luni.
-
Debutul acut sau subacut– 10 – 15 % din cazuri. Se caracterizează prin:
- Dureri și tumefacții articulare, de obicei asimetrice, acompaniate de febră și alterarea stării generale. Este frecvent la copii și impune diagnosticul diferențial de Reumatismul Articular Acut
- Există și alte modalități de debut – oligoarticular, palindromic
1. Afectarea ariculară este de tip inflamator
- Durerea și redoarea matinală – sunt caracteristice tuturor artropatiilor inflamatorii. Redoarea matinală poate să apară înaintea durerilor și este datorată edemului și acumulării de lichid sinovial din timpul somnului. Redoarea dispare pe măsură ce edemul și produșii inflamatori sunt rezorbiți în circulația limfactică și venoasă, odată cu mobilizările articulare. În poliartrita reumatoidă – redoarea matinală durează cel puțin 45 de min.
- Tumefacția și căldura locală – consecința modificarilor anatomo-patologice caracteristice: edem, infiltrat inflamator, creșterea catității de lichid sinovial
- Înroșirea tegumentelor supraiacente – nu este prezent in poliartrita reumatoidă – ea poate să apară în alte suferințe articulare de tip inflamator precum artrita gutoasă sau septică
- Lezarea funcțională – apare treptat.
- Caracteristicile afectării articulare din poliartrita reumatoidă sunt:
- Simetria – prinderea unei articulații este urmată de afectarea articulației simetrice într-un interval mai mic de 3 luni;
- Aditivitatea – o nouă articulație este afectată înainte ca afectarea cele precedente să fie ameliorată; articulațiile sunt uneori afectate de o manieră centripetă (mîini -> coate -> umeri);
- Evolutivitate – afectarea articulară evoluează cronic spre eroziuni, deformări, anchiloze
Articulațiile care au cel mai mare raport între suprafața sinovialei și cea a cartilajului articular sunt principalele ținte. Astfel, articulațiile cele mai frecvent afectate sunt articulațiile diartrodiale și mai ales articulațiile mici ale mâinilor:
- Metacarpofalangiene – MCF 91 %
- Interfalangienele proximale – IFP 91 %
- Radiocubiocariene – RCC și carpiene 78 %
- Genunchi , umeri – 65 %
- Glezne – 50 %
- Picioare – 43 %
- Paraarticular – 27 %
Articulațiile mari (sold, genunchi, coate, umeri) sunt de obicei mai târziu afectate, ele rămânân asimptomatice mai mult timp. Articulațiile fără sinovială (manubrio-sternală, simfiza pubiană, discovertebră) nu sunt interesate de proceul reumatoid.
Mâinile – reprezintă sediul celor mai importante și frecvente afectări în poliartrita reumatoidă. Primele manifestări constau în dureri și tumefacții la nivelul articulațiilor RCC, MCF, IFP, precum și dureri la compresia stiloidei ulnare, slăbiciune musculară, afectarea funcției de prehensiune.
- Tumefacția articulației IFP și lipsa afectării cele distale duc la apariția “degetelor fuziforme”.
- Tumefacția carpului poate fi acompaniată de chiste la nivelul tendoanelor mușchilor extensori
- Tumefacția articulațiilor RCC și MCF II și III asociată cu atrofia mușchilor interosoși duce la apariția modificărilor – “degete în spate de cămilă”.
- Tenosinovita este frecventă în poliartrita reumatoidă.
- Articulațiile IFD rămând indemne.
- La nivelul degetelor pot apărea mai multe modifcări:
- „în gât de lebădă” – flexia IFD, hiperextensia IFP, dată de scurtarea mușchilor interosoși care exercită o tracțiune asupra tendoanelor extensorilor și produce hiperextensia IFP
- „În butonieră” – tendonul extensorului comun al degetelor se rupe longitudinal, prin rupere herniind articulația IFP, iar cea IFD rămâne în extensie
- Afectarea policelui – adducția exagerată a primului metacarpian, flexia MCF, hiperextensia IF
- Afectarea carpului este constantă . slăbiciunea mușchiului extensor ulnar al carpului duce la rotarea oaselor carpiene, în primul rând în sens ulnar, iar al doilea în sens radial. Ca urmare degetele sunt deviate ulnar, pentru a menține tendoanele ce se inseră pe falange în linie dreaptă cu radiusul. Când integritatea artic ulției Radio – Ulnară este compromisă și ligamentul colateral al ulnei se rupe, capul ulnei se deplasează dorsal și poate fi palpat.
Inflamația carpului și lipsa de elasticitate a ligamentului transvers al carpului provoacă compresia nervului median la trecerea sa prin canalul carpian – sindromul de tunel carpian: dureri și parestezii în teritoriul nervului median (fața volară a degetelor I,II,III și jumătatea medială IV) dureri ce pot fi exacerbate de percuția pe fața palmară a carpului – semnul Tinel și prin flexia forțată a articulației RCC prin presare fețelor dorsale ale mîinilor una împotriva celeilalte timp de 1 minut – semnul Phalen.
Pe măsură ce boala avansează, distrucțiile severe cartilaginoase și osoase duc la deformări importante, cu rezorbții osoase ce pot determina telescopări ale degetelor.
Coatele – limitarea extensiei, bursitele olecraniene fiind cele mai frecvente manifestări.
Umerii – sunt afectate articylațiile gleno-humerală, acromioclaviculară, mai rar bursele și coafa rotatorilor. Tumefacția regiunii anterioare a umărului se datorează bursitei SASD.
Coloana Vertebrală Cervicală – reprezintă singurul segment al Coloanei Vertebrale interesat in poliartrita reumatoidă. Distrucția articulației interapofizare determină – subluxații, listezis și instabilitate la acest nivel. Cel mai frecvent afectată este articulația atlanto-axială. Ruptura sau laxitatea ligamentelor, fractura procesului odontoid, pot produce deplasarea atlasului (frecvent anterior, dar și posterior / vertical). Subluxația cervicală se manifestă prin durere iradiată ascendent spre occiput, parestezii la nivelul umerilor și brațelor apărute la mobilizările capului sau apariția sindromului tetra- sau bipiramidal.
La examenul clinic – ștergerea lordozei cervicale, limitarea mobilității.
Paraclinic – spațiu de peste 3 mm între procesul odontoid și arcul axisului.
Articulația temporo-mandibulară – dureri exacerbate de masticație, afectarea mobilității, crepitații.
Artic Temporo – Temporală – afecatate doar în formele severe de boală, tumefacța perimaleolară.
Picioarele – interesate în 1/3 din pacienții cu poliartrita reumatoidă. MTF sunt cel mai frecvent afectate, urmate de articulația subtalară. Deviația laterală a degetelor și fixarea în flexie a articulației IFP – degetul în ciocan – precum și hallux valgus pot apărea în formele evoluate.
Articulația femuro-tibială
- În stadiile inițiale pe lângă durere pare tumefacția și șocul rotulian (acumularea lichidului sinovial)
- Presiunea intrarticulară crescută poate conduce la împingerea lichidului sper compartimentul artic posterior, de unde nu se mai poate întoarce, formândus-se astfel chitul popliteu Baker
- Atrofia m cvadriceps este precoce
- Limitarea extensiei și fixarea în flexie pot fi de asemenea prezente.
Artic coxo-femurală – rar afectată, în timp poate să apară coxita reumatoidă sau bursita pertrohanteriană.
2. Afectările extrarticulare
- Nodulii reumatoizi– cea mai frecv manifestare extrarticulară. Localizați pe suprafețele de extensie (olecran, ulna proximală) de presiune, burse, tendoane, vecinătatea articulațiilor afectate. Situați subcutan, au o consistență variabilă (moale -> elastic), pot fi mobile sau aderenți la periost / tendoane. Se pot infecta și fistuliza. Pot avea și alte localizări: laringe, sclera, cord, plămâni, pleura, rinichi.
- Vasculita– prin inflamația vaselor din diferitele teritorii, determină:
- Arterita distală cu eroziuni, ulcerații punctiforme / gangrene
- Ulcerații cutanate
- Purpură palpabilă
- Neuropatie periferică – vasculita vasei nervorum
- Arterite viscerale – cardiac, pulm, GI, renal
- Pulmonar – se manifestă astfel
- Pleurezie – lichidul pleural: exudat, glucoza in cantit mica (10-15 mg/dl), protein crescute (>4 g/dl) , celularitate crescuta cu predominenta PMN, LDH crescut, complement scăzut.
- Fibroza interstițială – se datoreaza probabil unei reactivități crescute a celulelor mezenchimale sau poate fi sec trat cu MTX
- Sindromul Caplan = PR + pneumoconioză
- Nodulii pulmonari – unici / multipli, dg dig – biopsie
- Pneumotorax – dat nodulilor situați subpleural ducând la ruptura acesteia
- Bronșiolita -> IR severă
- Afectarea cardiacă
- Pericardita , miocardita, endocardita
- Vasculita coronară: angină, IMA
- Afectarea renală– rară, se produce prin vasculită, prezența nodulilor reumatoizi la niv parenchimului și a tratamentului.
- Neurologic
- prin vasculita vasei nervorum – Polinevrite senzitive, motori : parestezii, paralizii, areflexii, amiotrofie
- prin compresiune – sdr.de tunel carpian, compresie medulaă dat. Subluxației atlanto-axiale
- infiltrarea meningelui
- Oculară
- episclerită, sclerită, keratoconjunctivită și datorită tratatmentului cu Hidroxiclorochină
- Digestiv– dat terapiei AINS, CS, MTX, CsA, LF
- Sindromul Felty – asociază PR cu splenomegalie, neutropenie (± anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie. Citopenia este determinată de hipersplenism.
- Osos –osteopenie juxtaarticulară, eroziuni subcondrale, osteoporoza generalizată
- Muscular –atrofie, miozita inflamatorie
Poliartrita Reumatoidă – Diagnosticul paraclinic
Modificări hematologice:
- Anemia normocromă, normocitară – caract inflamației cronice, produsă prin blocarea fierului în macrofage. Sau dat tratamentului AINS (pierderi G-I) și CS – imunosupresie și în cazul sdr Felty.
- Leucopenia – sdr Felty sau dat tratamentului imunosupresor
- Leucocitoză oșoară la pac în trat cu CS cronic
- Trombocitoza – f active de boală
Sindromul biologic inflamator:
- creșterea VSH și a reactanților de fază acută
Modificările imunologice:
- FR pozitiv 65 – 80 %dintre pac cu PR. La începutul bolii, acest procent este de 30 %, pt ca în primele 6 – 12 luni să crească.Titrul FR se corelează cu activitatea bolii, iar manifestările extraarticulare apar numai la cazurie seropozitive.
- Ac împotriva peptidelor citrulinate (Ac anti CCP) precum filagrina (rezultată din degradarea proteinelor conținute în cel keratinizate), fibrina sau alte prot exprimate de cel sinoviale, au cea mai mare specificitate în PR 95 % și o sensibilitate comparativă cu FR
- Complementul seric scade doar în formele asociate vasculitei reumatoide.
Examenul lichidului sinovial
- Lichid serocitrin, cu caracter exudat (proteine 6 g/mm3 ) și celularitate bogată (10 – 50.000 cel/mm3) din care 75 % PMN.
Biopsia sinovială
- Evidențiază modificări specifice stadiului bolii
- Poate fi necesară în cazul formelor mono sau oligoarticularea pt a permite dg diferențial cu alte artropatii inflamatorii
Poliartrita Reumatoidă – Diagnostic imagistic
Examenul radiologic
În primele luni de boala ex radiologic al articulțiilor afectate poate fi normal. Ulterior se pot evidenția
- Tumefacția părților moi periarticulare– IFP, RCC, genunchi – fiind expresia edemului părților moi, creșterii volumului de lichid sinovial și a modif de tip inflamator de la niv sinovial. Este o modif precoce care o precede pe cea cartilaginoasă și osoasă
- Demineralozare osoasă juxtaarticulară , epifizară și ulterior difuză– prod prin: activarea OC, imobilizare prelungită, medicamente, postmenopauza
- Îngustarea spațiilor articulare– se face treptat, fiind consecința distrugerii cartilajului articular, în timp sp artic sunt distruse complet
- Eroziunile marginale, geodele și microgeodele– apar în stadiile avansate. Eroziunile – prezente la niv interfeței os-artilaj, imprecis delimitate, dim variabile. Geodele și microgeodele – zone de liză osoasă subcondrală, nefiind delimitatea de lizereu scleros precum chistele osoase.
- Deformările articulare
Se consideră ca stiloida ulnară este sediul de elecție al primelor modificări radiologice care constau în demineralizare osoasă, microgeode, eroziuni marginale. Artic MCF II și III sunt de asemenea afectate precoce.
La picioare, cele mai evid modif Rx se obs la niv artic MTF IV, V.
La artic mari – genunchi, C-F modif Rx apar tardiv, constând în îngustarea sp articular.
Subluxația anterioară atlanto-axială – lărgirea cu peste 3 mm a spațiului dintre arcul anterior al atlasului și procesul odontoid al axisului pe Rx CVC profil în flexie.
Ex Rx – importață redusă în stadiile inițiale ale bolii, primele modif apar la 6 luni, chiar 1 – 2 ani de la debut.
Ecografia de părți moi
- Evidențiază precoce prența lichidului sinovial în cantitate mare, inflamația de la niv sinoviale și tecilor tendioase, prezența chistelor sinoviale.
Imagistica prin rezonanță magnetică
- Evidențiază precoce: eroziunile osoase, chistele subcondrale, alterarea cartilajului aricular, hipertrofia sinovialei, starea struc periarriculare.
Poliartrita Reumatoidă – Diagnosticul pozitiv
Criteriile de clasificare a PR EULAR/ACR
DIAGNOSTICUL DE PR ESTE CERT DACĂ SE ÎNTRUNESC MINIM 6 PUNCTE
DOMENII | CRITERII | PUNCTAJ |
Afectare articulara |
1 articulatie medie-mare | 0 |
2-10 articulatii medii-mari | 1 | |
1-3 articulatii mici | 2 | |
4-10 articulatii mici | 3 | |
> 10 articulatii mici | 5 | |
Serologie |
FR, Ac-anti-CCP negativi | 0 |
FR SAU Ac-anti CCP pozitivi, cu titru > decat valoarea normal si < de 3x limita superioara a normalului | 2 | |
FR SAU Ac-anti CCP pozitivi, cu titru > de 3x limita superioara a normalului | 3 | |
Durata sinovitei | < 6 saptamani | 0 |
³ 6 saptamani | 1 | |
Reactantii de faza acuta | VSH, CRP normale | 0 |
VSH, CRP crescute | 1 |
Clasificarea clinico-funcțională
Clasa I – activitate fizică normală, capacitate nealterată de a efectua ADL
Clasa II – ADL se pot efectua, dar cu durere și cu reducerea mobilității articulare
Clasa III – capacitate de autoîngrijire
Clasa IV: imobilizare la pat sau scaun cu rotile, incapacitate de auto-îngrijire
Clasificarea poliartrita reumatoidă pe criterii anatomice și radiologice
Stadiul I, precoce – aspect radiologic normal ± demineralizare
- Demineralizare osoasă vizibilă radiologic ± distrucții osoase, posibilă deteriorare a cartilajului hialin
- Atrofie musculară
- Limitarea mobilității articulare
- Absența deformărilor articulare
- ± leziuni de părți moi, noduli reumatoizi, tenosinovite
- Demineralizare, distrucții osoase și ale cartilajului evidente Rx
- Deformare articulară cu subluxații, deviere ulnară sau hiperextensie, fără anchiloză
- Atrofie musculară marcată și extinsă
- Prezenta nodulilor reumatoizi și tenosinovite
Stadiul IV,terminal:
- Criteriile stadiului III
- Anchiloză și fibroză articulară
Poliartrita Reumatoidă – Diagnostiul diferențial
LES – manif articulare inițiale din LES nu se deosebesc de cele din PR. Evoluția în timp este diferită, artropatia din LES nu este distructivă și deformantă. Prezența Ac anti ADN dublu catenar și anti Sm orienteaza dg spre LES.
RAA – avut în vedere în formele cu debut acut, ce apar la tineri sau bărbați. Afectarea articulară este însă localizată la niv artic mari ale MI, asimetrică, migratorie și nu are caracter progresiv și distructiv. Evidențierea infecției streptococice (creșterea titrului ASLO), manif cardiace și neurologice, lipsa FR – îndreaptă dg către RAA
Spondilatropatiile negative – pot debuta uneori cu artrite periferice. Aceste entități afectează pred sexul masculin și se asociază cu Ag HLA-B27. Artritele sunt localizate la niv MI și sunt asimetrice, FR absent.
Artroza – pune prob de dif cu PR, mai ales la pac vârstnici. Caracterul durerii < 30 min, accentuarea după efort, modif clinice la niv MS, afectarea asimetrică, lipsa sindromului biologic inflamator și a FR, aspectul Rx (osteofitoză, scleroza subcondrală) sunt argumente în fav dg de artroză.
Guta – niv ac uric seric și urinar, ex lichidului sinovial (prezența cristalelor de ac uric), aspectul Rx – stabilesc dg.
Artrita sporiazică –
Sindromul reumatoid din sclerodermie, DM, vasculite, sarcoidoză, amiloidoză, BII, boli infecțioase (mononucleoza, hepatita ac) manif paraneoplazice impun explorări paraclinice complexe pt elucidarea dg.
BY: viorelb
Fizioterapie
COMMENTS: Niciun comentariu