PLEXUL BRAHIAL
Plexul brahial este constituit din ramurile anterioare ale radacinilor C5-C8 si T1.
C5-C6 se reunesc pentru a forma trunchiul primar superior (truncus superior).
C8-T1 formeaza trunchiul primar inferior (truncus inferior).
C7 formeaza trunchiul mijlociu (truncus medius)
Fiecare trunchi primar din Plexul brahial se divide intr-un ram anterior si unul posterior; ramurile anterioare ale trunchiurilor superior si mijlociu se unesc formand fasciculul lateral avand ca ramuri terminale nervul musculocutanat si nervul median (radacina laterala). Ramurile anterioare din Plexul brahial ale trunchiului inferior formeaza fasciculul medial cu ramuri terminale nervul ulnar, nervul median (radacina mediala), nervul cutanat brahial medial si cutanat antebrahial medial.Toate ramurile posterioare se unesc pentru a forma fasciculul posterior cu ramuri terminalenervul axilar si nervul radial.
Plexul brahial are raporturi importante cu muschii scaleni, artera subclavie; il regasim in regiuneasupraclaviculara (trunchiurile primare), subclaviculara (fasciculele) si axilara (nervii).El poate fi lezat printr-un traumatism sau comprimat de un calus osos, de un bloc fibroscicatriceal, de o tumora, hematom. De asemeni, poate fi elongat printr-o tractiune brutala efectuatape membrul superior.
Ramurile Plexului brahial pot fi grupate in ramuri colaterale si terminale.
- Ramurile colaterale din Plexul brahial iau nastere din trunchiurile primare si, uneori, din fascicule.Se distribuie la muschii scaleni si majoritatea muschilor centurii scapulare dupa cum urmeaza:
– nervul subclavicular pentru muschiul subclavicular.
– nervii pectorali pentru muschiul pectoral mare si muschiul pectoral mic.
– nervul subscapular pentru muschiul subscapular si rotund mare.
– nervul toracal lung pentru muschiul dintat mare.
– nervul dorsal al scapulei pentru muschii romboizi.
– nervul suprascapular pentru muschii supra si infraspinos.
- Ramurile terminale din Plexul brahial se distribuie musculaturii membrului superior, dupa cum urmeaza:
- nervul musculocutanat
- inervatia motorie
- mușchii coracobrahial, biceps brahial, brahial
- inervatia senzitivă a zonei antero-externa si partial postero-externa a antebratului.
- nervul median
- inervație motorie
- antebraț
- strat superficial: muschii rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung,
- strat intermediar: flexor superficial al degetelor,
- strat profund : flexor lung al policelui, flexor profund al degetelor, patrat pronator
- muschii mîinii:
- primii 2 lumbricali
- mm eminenței tenare – opozant al policelui, abductor scurt al police, flexor scurt al policelui
- inervație senzitivă:
- Faţa palmară a mâinii: eminenţa tenară, degetele I-III, ½ medială a inelarului.
- Faţa dorsală a mâinii: falanga distală a indexului şi mediusului
- nervul ulnar (cubital) are ca
- inervațiamotorie
- antebraț
- muschiul flexor ulnar al carpului, 1/2 interna a
- flexorului profund al degetelor, muschii scurti ai degetului mic,
- mână
- toti muschii interososi, lombricalii 3-4, adductorul policelui.
- inervațiasenzitivă
- ½ laterală a inelarului, degetul V, atât pe faţa palmară cât şi pe cea dorsală;
- 1/2 medială a feţei dorsale a mâinii;
- 1/2 internă a degetului 4,
- 1/2 internă a primei falange a degetului 3
- nervul cutan antebrahial medial asigura sensibilitatea partii mediale a fetelor anterioara si
- antebraț
posterioara ale antebratului.
- nervul cutan brahial medial asigura sensibilitatea tegumentelor partii mediale a bratului
-
nervul radial asigura
- inervatia motorie
- braț: mușchiitriceps, anconeu, brahioradial, extensori scurt si lung ai carpului, supinator,
- antebraț: extensor ulnar al carpului, extensor comun al degetelor, extensorul
- inervatia motorie
propriu al degetului V, abductor lung, extensor lung si extensor scurt ai policelui, extensor propriu al indexului.
- inervația senzitivă:
- tegumentul fetei dorsale a bratului pana la olecran,
- tegumentul fetei laterale a jumatatii inferioare a bratului,
- tegumentul fetei dorsale a antebratului,
- tegumentul jumatatii laterale a fetei dorsale a mainii si degetelor I, II si jumatate din degetul III.
- nervul axilar are ca
- Inervație motorie muschii deltoid, rotund mic
- Inervație senzitivă tegumentul umarului si portiunilor laterala si superioara ale bratului
Simptomatologia generală a leziunilor nervilor periferici este schematizată clasic în:
1) sindrom de întrerupere a conducerii nervoase.
2) sindrom de iritaţie.
3) sindrom de compresie.
4) sindrom de regenerare.
1) Sindromul de întrerupere se realizează fie la secţionarea nervului, fie la o compresiune suficient de intensă, încât să conducă la pierderea continuităţii axonilor fără întreruperea tecii conjunctive, fie la injectarea unei soluţii necrozante în nerv (incidental sau în scop terapeutic).
Deficitul motor se instalează imediat, cu abolirea reflexelor, în timp ce atrofia musculară şi reacţia electrică de degerenescenţă apar după câteva săptămâni. Deficitul cuprinde exclusiv grupurile musculare inervate de fibrele nervoase a căror continuitate s-a pierdut.
Tulburările de sensibilitate (superficială, profundă) cuprind numai o porţiune din teritoriul senzitiv inervat de nervul lezat, existând posibilităţi importante de suplinire din partea nervilor din teritoriile învecinate. Insensibilitatea la comprimarea trunchiului nervos sub leziune este un semn de întrerupere totală.
Tulburările vasomotorii (congestie de declivitate, creşterea temperaturii cutanate), secretorii (abolirea transpiraţiei), trofice (oprirea creşterii părului, edem, ulceraţii, modificări ale troficităţii osului) pot să apară variabil după nervul lezat, fără să se suprapună obligatoriu teritoriului paralizat sau anestezic, însă corespunzând în linii mari acestui teritoriu anestezic.
2) Sindromul de iritaţie apare în cazul acţiunii unui corp străin sau a unei infecţii de
vecinătate, sclerozei nervului sau rănirii sale parţiale. Aspectul clinic este variabil: contractura
permanentă sau intermitentă, parestezii, dureri uneori cu caracter cauzalgic, modificări
vasomotorii şi trofice. Aceste simptome se pot manifesta fie din primele zile ale instalarii
leziunilor, fie tardiv, iar uneori intensitatea lor variează şi cu starea psihică a bolnavului.
3) Sindromul de compresiune se poate produce fie printr-o cauză externă, fie printr-un os luxat, fractură, calus exuberant, cicatrice, tumori de vecinătate sau când nervul trece printr-un canal strâmt (canalul carpian, şanţul peroneului, canalul tarsian). În caz de compresiune suferă mai precoce fibrele mai groase şi apoi cele subţiri, ceea ce duce la simptome cuprinzând atât fenomene de deficit, cât şi de iritaţie.
4) Sindromul de regenerare se manifestă prin apariţia gradată a motilităţii, la început evidenţiabilă numai prin creşterea tonusului muscular şi tendinţa de restabilire a echilibrului agonişti-antagonişti; apoi, apariţia unor contracţii sinergice în muşchii paralizaţi, reapariţia contracţiei voluntare, care creşte treptat în intensitate şi precizie.
Patogenia leziunilor SNP:
Mecanismul patogenetic este de excitaţie sau de inhibiţie (deficit).
Excitarea neuronului senzitiv determină parestezii sau nevralgii.
Lezarea neuronului senzitiv determină hipo- sau anestezii.
Leziunile iritative (excitative) ale neuronului motor periferic determină fasciculaţii.
Leziunile distructive ale neuronului motor periferic determină pareze sau paralizii.
Lezarea fibrelor vegetative motorii determină tulburări vasculotrofice.
Lezarea fibrelor vegetative senzitive determină un tip particular de durere, cauzalgia.
Diagnosticul topografic al leziunilor SNP:
- Mononeuropatia:afectarea unui singur nerv periferic.
- Radiculoneuropatia:afectarea rădăcinilor la locul de emergenţă din măduvă. Cauzele cele mai frecvente sunt herniile de disc, apoi compresiunile extradurale.
- Multineuropatia:leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase, cu repartiţie inegală şi asimetrică; apare frecvent în leziunile ischemice
- Polineuropatia:leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase, cu repartiţie simetrică, bilaterală, predominant distală.
- -apare în deficite metabolice (DZ),toxice (etilism),carenţial
- Poliradiculonevrita: leziuni ale mai multor rădăcini nervoase, asociate la polinevrite-> postinfecţios,postvaccinal
- Plexitele: leziuni ale plexurilor nervoase.
PLEXOPATII
PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL
Etiopatogenia paraliziilor de plex brahial
1. Traumatice
- regiunii humerale;
- plăgi supraclaviculare sau axilare,
- compresiuni prin fracturi claviculare cu deplasare, prin purtare de cârje
- tumori axilare, cervicale
- elongaţie sau smulgere (avulsie) a rădăcinilor prin diferite tracţiuni, luxaţii scapulohumerale,
- postchirurgical: evidarea ggl axilara/cervicală2.
- 2. Nontraumatice:
- 3. inflamatiiosteomielite,periostite,amiotrofia nevralgica, radiculite,
-
4. compresiuni
- prin anomalii scheletale , ,benzi fibroase,hernii de disc cervicale, anevrisme la nivelul gâtului, greutati-p backpack,adenopatii,cervicartroze,guşă,tumori intrarahidiene,arahnoidite,sd hiperabductie, sd de tunel scalenic, sd de coastă cervicală
- 5. iatrogene– postvaccinale,pozitionare,retractie chir,anestezia plexului , toxice
- 6. Infiltrare neoplazică: metastaze san, neurofibrom, schwanom, tumori pulmonare apicale, care determină paralizie de plex brahial de tip inferior cu sdr. Claude Bernard-Horner.
- 7. Ereditare, cervicartroze, spondiloze, , tumori vertebrale,
- 8. Cauza obstetricale– la nou născut prin manevre care comprimă plexul între claviculă și coasta I
Paralizia de plex brahial totală
- Membrul superior atârnă flasc, imobil şi amiotrofiat, cu areflexie osteotendinoasă, hipoestezie pe întreg membrul, tulburări vegetative (cianoză,hipersudoraţie,piele subţiată)
- Cauze: tractiune fortata,traumatism,iradiere,anevrism AS
Paralizia de plex brahial de tip superior Duchenne-Erb (C5+C6)TPS:
- Atitudine particulară:braţul in adductie atârnă inert de-a lungul corpului în rotaţie internă şi pronaţie; umăr ascensionat, scapule alatae
-
Deficite motorii:
- abolirea tuturor mişcărilor din articulaţia umărului prin paralizia muşchilor centurii scapulare
- imposibilitatea flexiei antebraţului prin paralizia muşchilor lojii anterioare a braţului (mai ales a bicepsului brahial).
- Abolirea ROT:bicipital şi stiloradial.
- Tulburări de sensibilitate:hipo- sau anestezia tegumentelor marginii laterale (externe) a braţului(reg. deltoid) şi antebraţului, până la nivelul policelui.
- Tulburări trofice:atrofia muşchilor centurii scapulare cu apariţia umărului în epolet şi atrofia musculaturii lojii anterioare a braţului şi a lungului supinator;
- Cauze: neonatala Erb, postanestezie, rucsac,amiotrofie nevralgica, Lyme, vasculite, heroina,
Paralizia de plex brahial de tip mijlociu Remak (C7) infraclavicular,TSP,
- Atitudine particulară:mâna şi antebraţul în flexie.
-
Deficite motorii:
- imposibilitatea extensiei antebraţului prin paralizia tricepsului
- imposibilitatea extensiei mâinii şi degetelor prin paralizia muşchilor lojii posterioare a antebraţului.
- Abolirea ROT:
- Tulburări de sensibilitate:hipo- sau anestezie la nivelul primului spaţiu interosos dorsal.
- Tulburări trofice:atrofia tricepsului şi muşchilor lojii posterioare a antebraţului.
- cauze-iradiere,fracturi humerus,ischemie;
Paralizia de plex brahial de tip inferior Aran Duchenne; Dejérine-Klümpke TPI(C8+D1):
- Atitudine particulară:mâna în gheară sau grifă medio-cubitală tip Aran-Duchenne, cu policele în planul celorlalte degete, iar degetele II-V prezintă hiperextensia primei falange şi flexia ultimelor două.
-
Deficite motorii:
- imposibilitatea flexiei mâinii prin paralizia muşchilor lojii anterioare a antebraţului
- imposibilitatea adducţiei, abducţiei, flexiei şi opoziţiei policelui prin paralizia muşchilor eminenţei tenare
- imposibilitatea adducţiei şi abducţiei degetelor, flexiei primelor falange şi extensiei celorlalte două ale degetelor II-V, prin paralizia muşchilor interosoşi şi lombricali.
- Abolirea ROT:
- Tulburări de sensibilitate:pe marginea internă a celor 2/3 inferioare ale braţului, a antebraţului şi a mâinii.
- Tulburări trofice:atrofia musculaturii regiunii anterioare a antebraţului şi a muşchilor mici ai mâinii.
- Tulburări vegetative:prin interesarea fibrelor simpatice care însoţesc rădăcinile C8 şi D1, cu sdr. Claude Bernard-Horner.
- Cauze: neo, poststernotomie,bypass coronarian, sd apertura toracica
Tratamentul pacientiilor cu plexopatie brahiala
- Tratamentul recuperator
- Obiective :
- combaterea durerii
- prevenirea deviațiilor patologice: articulațiilor umărului, cot, mana (atele fixe, ortroze dinamice)
- menținerea amplitudinii articulare cu prevenirea redorii
- menținerea masei musculare
- stimularea tonusului musculaturii paralizate si mentinerea tonusului musc normale
- ameliorarea fortei musculare si contractilitatii
- cresterea functionalitatii si abilitatii membrului superior afectat
- reeducarea sensibilitatii
- ameliorarea calitatii vietii
- Recuperarea sd motor
- Prevenirea și corectarea deviațiilor
- Posturări prin orteza umăr-cot-mână ce respectă urm reguli
- Să nu lezeze țes cu troficitate scăzută
-
să postureze segmentele în poziții funcționale și antalgice
- umăr – ABD 60 – 900și F 450
- cot – F 90 – 1000
- antebraț – pronație ușoară 100
- pumn – E 30 – 450
- police – semiflexie+abducție+ușoară rotație
- degete Flexia
- MCF – 600
- IFP – 250
- IFD 300
- Posturări alternative active– libere, ce se mențin pînă la oboseala mm – au rol de reeducare funcțională a mm
- Purtarea de eșarfă – evitarea subluxației capului humeral cu distensie ligamento-capsulară
- Posturi antalgice: esarfa, ateleà scad edemul distal, previn organizarea fibroasa si retracutra
- Prevenirea redorilor articulare
- Mobilizări pasive – în toata planurile de mișcare, mobilizări auto-pasive cu/fără scripetoterapie, pasivo-active
- Menținerea FM a musculaturii neafectate
- Ex analitice cu rezistență
- Nu se crește FM ci doar se menține
- Reeducarea motorie a mm paralizați
-
Electrostimularea musculaturii somatice afectate,
- daca FM= sub 2/3 electrostimulare cu curenti de joasa frecventa cu modulare exponențială
- daca FM = mai mare de 3- electrostimulare cu curenti de medie frecventa , de joasă frecvență modulați reactangular după refacerea integrității nervoase
- Kinetoterapie
- stimularea tonusului musc paralizate : mobilizari pasiveàpasivo-activeàactiveàstretching (stimularea stretch-reflexului prin mobilizari pasive)
- Daca FM ≤ 2 : tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva („inversare lentă“, „contracţii repetate“, mişcarea activă de relaxare-opunere“).
- Daca FM= 3 : contractii izometrice
- Daca FM> 4 : exercitii dinamice, active cu rezistenta
- Antrenarea musc care mai pastreaza o activitate voluntara in diferite gradeàinduce impulsuri tonice in sinergistii paralizati (mecanism de inductie pozitiva)
- Ex controlat (MS neafectat) – inducție și activarea musc simetrice
- Ex imaginare – își imaginează mișcarea pe care ar produceo musc paralizată
- Reeducarea musc reinervate
- Tehnici facilitatorii pt inițierea mișcării – inițiere ritmică, mișc activă de relaxare-opunere, contracții repetate,
- Urmează – inversarea lentă cu opunere, izometrie alternată, secvențialitate pt întărire
- Continuate cu tehnici de creștere a FM cu rezistentă progresivă
- Refacerea funcționalității și abilității
- Reeducare prizelor
- Reeducarea poziționării MS în toate planurile și la diferite distanțe față de corp
- Reeducrea activității combinate a celor 2 mîini
- TO
- Recuperarea sd senzitiv
Reeducarea sensibilitatii : prin atingere usoara, presarea diferitelor zone de pe tegument, testarea sensibilitatii termice (cald—rece), schimbarea pozitiei diferitelor segmente ale membrelor si capacitatea de sesizare de catre pacient (stereognozie), capacitatea de identificare a obiectelor prin palpare. Etc.
- Se incepe cu obiecte mari à Exercitii de 5—10 min. obiectul se lasa 1 minut. Dupa ce-l recunoaste cu ochii inchisi, i se permite pacientului sa-l priveasca.
-
regenerarea
- neurapraxie (leziune in compresiile de nerv) 2-6 luni,
- axonotmezis (leziune intermediara dpdv al gravitatii : distrugerea axonului, dar tesutul conjunctiv ramane intact) 6-15 luni ( pentru mana 20-30 luni)
- neurotmezis (leziunea cea mai grava- sectiune totala a nervului, fara sanse de vindecare spontana) 3-4 mm/zi
- Prevenirea și tratamentul tulb vasculotrofice
-
posturarea antideclivă pt combaterea edemului
- ziua eșarfă Chensington
- noaptea posturare pe perne – drenaj venolimfatic
- mobilizări pasive de 5 – 6 x/zi
- contracții izometrice și mișcări active ale musc rămase indemne/parțial afectate
- gimnastica generală
Plexul brahial – Neuropatiile tronculare.
Paralizia de nerv circumflex (axilar) din Plexul brahial
- nervul axilar are originea în C5 şi C6 din Plexul brahial
- inervație motorie muşchii deltoid, asigurând abducţia şi flexia a braţului, cu ridicarea sa la orizontală, precum şi rotund mic ce produce rotaţia externă a braţului
- inervație senzitivă: tegumentele umărului în regiunea anteroexternă
-
Cauze:
- traumatisme cu luxarea capului humeral sau fracturi de col chirurgical humeral, dislocare umar
- compresiune la purtătorii de cârje
- nevrite izolate
- Clinic:
- umăr căzut în epolet(atrofie de deltoid cu disparitia reliefului acestuia), cu braţul flasc şi balant
- imposibilitatea ridicării braţului la orizontală – paralizie abductiei prin afectarea deltoidului și a ROE prin rotundul mic
- hipo- sau anestezie în regiunea inervată senzitiv
- atrofie deltoid
- Paralizia izolată a deltoidului dă uneori numai mici tulburări, deoarece abducţia braţului este compensată prin supraspinos, prin porţiunea superioară a marelui pectoral, prin marele dinţat şi prin porţiunea inferioara a trapezului şi a ridicătorului scapulei.
- ROT deltoid – abolit
Obiective :
- combaterea durerii
- prevenirea deviațiilor patologice: articulațiilor umărului, cot, mana (atele fixe, ortroze dinamice)
- menținerea amplitudinii articulare cu prevenirea redorii
- menținerea masei musculare
- stimularea tonusului musculaturii paralizate si mentinerea tonusului musc normale
- ameliorarea fortei musculare si contractilitatii
- cresterea functionalitatii si abilitatii membrului superior afectat
- reeducarea sensibilitatii
- ameliorarea calitatii vietii
Tratamentul în paralizia nervului circumflex.
- În caz de neurapraxie / axonotmesis
- Programul de reeducare se va adresa deltoidului vizând:
- Evitarea căderii umărului (umărul în epolet) prin atrofia deltoidului: se realizează prin menţinerea braţului cu o chingă trecută pe sub cot.
- Evitarea instalării retracţiei capsulare (umărul blocat) prin poziţionarea în abducţie a
braţului (o pernă în axilă) și executarea de mișcări pasive pe toată amplit de mișc
-
Evitarea ridicării umărului prin contracţia trapezului cu efecte negative pe reeducare – este inutilă
- Antrenarea deltoidului prin:
- Ex contralaterale de promovare a acestui muşchi.
- Introducerea activităţilor deltoidului în scheme Kabat pentru promovarea F, ABD și E
- Ex analitice homolaterale de reantrenare a deltoidului.
- Electrostimularea musculaturii somatice afectate,
- daca FM= sub 2/3 electrostimulare cu curenti de joasa frecventa cu modulare exponențială
- daca FM = mai mare de 3- electrostimulare cu curenti de medie frecventa , de joasă frecvență modulați reactangular după refacerea integrității nervoase
- HKT și KT cu
- stimularea tonusului musc paralizate : mobilizari pasiveàpasivo-activeàactiveàstretching (stimularea stretch-reflexului prin mobilizari pasive)
- Daca FM ≤ 2 : tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva („inversare lentă“, „contracţii repetate“, mişcarea activă derelaxare-opunere“).
- Daca FM= 3 : contractii izometrice
- Daca FM> 4 : exercitii dinamice, active cu rezistenta
- Antrenarea musc care mai pastreaza o activitate voluntara in diferite gradeàinduce impulsuri tonice in sinergistii paralizati (mecanism de inductie pozitiva)
- Integrarea delotoidului refăcut parțial / total în lanțurile kinetice închis și deschis ale MS și recâștigarea mișc cotrolate și a abilității, exerciții pt
- Mobilitatea și tonifierea globală a umărului și CVC
- Mobilizarea celorlalte artic ale MS afectat , ex care for fi efectuate pe toată durata refacere a FM a deltoidului
- În caz de neurotmesis
În cazul în care paralizia este rezultatul întreruperii totale a conducerii nervoase, se va urmări antrenarea musculaturii accesorii, a mişcărilor de abducţie-flexie-extensie a braţului.
- Flexia va fi promovată prin antrenarea brahialului, bicepsului şi marelui pectoral.
- Extensia va fi realizată de marele dorsal şi rotundul mare.
-
Abducţia va fi promovată prin:
- activarea supraspinosului, ajutat de capetele lungi ale biceps şi triceps, iar de la 70˚ şi de pectoralul mare prin fibre claviculare
- depăşirea orizontalei o va realiza dinţatul anterior, prin ascensionarea omoplatului.
- În paraliziile de circumflex se vor utiliza miscarile trucate de abducţie si adducţie, chiar în stărileprecoce ale paraliziei.
- Dacă pe parcursul recuperării se produce reinervarea deltoidului, utilizarea mişcărilor trucate diminuă brusc; organismul nu permite existenţa a două scheme de mişcare în acelaşi timp.
Paralizia de nerv musculocutanat din Plexul brahial
–origine în C5, C6, C7 din Plexul brahial
- motor: inervează muşchii biceps brahial, brahial asigurând flexia şi supinaţia antebraţului si coracobrahial ce asig proiecţia înainte-înăuntru a membrului superior
- senzitiv: tegumentele regiunii externe a antebraţului
Cauze
- traumatisme cu luxaţii sau fracturi ale umărului
- compresiuni sau anevrisme de arteră axilară
Clinic:
- antebraţul atârnă în prelungirea braţului
- dispare relieful feţei anterioare a braţului
- hipotonia şi distrofia muşchilor biceps şi brahial, cu imposibilitatea flexiei antebraţului
- hipo /anestezie în teritoriul senzitiv
- În leziunile nervului, flexia braţului poate fi încă posibilă prin activarea compensatorie a lungului supinator inervat de nervul radial.
- Când antebraţul este ţinut în supinaţie, flexia antebraţului nu este posibilă. Bicepsul find principalul supinator al antebraţului, supinaţia nu este posibilă.
ROT bicipital – abolit
PARALIZIA DE NERV RADIAL din Plexul brahial
- nervul radial asigura , în C5-T1 din Plexul brahial, care formează trunchiul secundar posterior
-
inervatia motorie
- braț: mușchiitriceps, anconeu, brahioradial, extensori scurt si lung ai carpului, supinator,
- antebraț: extensor ulnar al carpului, extensor comun al degetelor, extensorul
propriu al degetului V, abductor lung, extensor lung si extensor scurt ai policelui, extensor propriu al indexului.
-
inervația senzitivă:
- tegumentul fetei dorsale a bratului pana la olecran,
- tegumentul fetei laterale a jumatatii inferioare a bratului,
- tegumentul fetei dorsale a antebratului,
- tegumentul jumatatii laterale a fetei dorsale a mainii si degetelor I, II si jumatate din degetul III.
- traiect: ia naştere la vârful axilei, unde trece înapoia pachetului vasculonervos al braţului, apoi ajunge în loja posterioară a braţului prin fanta humero-tricipitală, înconjoară faţa posterioară a humerusului, trece în şanţul nervului radial, în contact direct cu osul, apoi trece în loja anterioară, trece înaintea articulaţiei cotului, unde se plasează anterior de epicondilul lateral, după care se împarte în ramurile terminale:
- Anterioară: senzitivă
- Posterioară: motorie, înconjoară colul radiusului, avansând distal pe faţa posterioară a antebraţului
- teritoriul motor-> este nervul extensiei şi supinaţiei.
Cauze
- traumatice: fracturi de humerus sau de radius, cu deplasare
- tumori , hemodializa
- compresiuni la nivel axilar prin tumori cu adenopatii axilare, anevrisme, cârje, la nivel humeral prin calus vicios, în somn profund prin comprimare pe un plan dur (paralizia beţivilor) ,produse pe masa de operaţie sau prin garou prea strâns, entrapment, des amants
- cauze generale: intoxicaţii (mai ales cu plumb), -infecţii
- procese locale->lipoame,inflamaţii ale burselor tendinoase,tumori ale nervului,metastaze carcinomatoase
CLINIC
- Atitudine particulară:antebraţ în flexie, mâna atârnă în hiperflexie şi pronaţie (mâna căzândă, în gât de lebădă),police în abducţie şi uşor flectat,ultimele 4 degete uşor flectate
- Deficite motorii:
- imposibilitatea extensiei antebraţului pe brațprin paralizia tricepsului
- imposibilitatea extensiei mâiniiprin paralizia mm lojii posterioare a antebraţului
- imposibilitatea extensiei primelor falange prin paralizia m extensor comun al degetelor
- paralizia extensiei şi abducţiei policelui prin afectarea mm lung abductor și scurt și lung extensor al policelui
- imposibilitatea supinaţiei şi abducţiei mâinii prin paralizia mm supinator și ext ulnar al carpului
- flexia antebraţului este diminuată prin paralizia muşchiului brahioradial
- diminuarea flexiei degetelor
- Supinaţia se poate executa doar dacă antebraţul este flectat, când intră in acţiune bicepsul (şi el supinator), inervat de nervul musculocutanat.
- Abolirea ROT:tricipital și stiloradial
- Tulburări de sensibilitate:anestezie în tabachera anatomică, faţa dorsală a policelui, primul spaţiu interosos.
- Tulburări trofice:diminuarea reliefului regiunii posterioare a braţului şi antebraţului. Mâna prezintă cianoză şi edem.
- paralizie prelungită->sinovită hiperplazică (tendinita extensorilor) și subluxație ușoară a oaselor semilunar și capitat prin relaxarea ligamentelor carpiene
-
Testele de evidenţiere a paraliziei radialului sunt:
- lipsa proeminării tendoanelor extensorilor degetelor, atunci când mâna este aşezată cu faţa palmară pe masă şi bolnavul face abducţia degetelor (semnul Fromment şi Gardere).
- „capotarea“ mâinii, care apare în mişcările de flexie a degetelor şi lipsa proeminenţei radialului al doilea: semnul „strângerii mâinii Fromment“.
- Testul jurământului – nu poate extinde mâna în poziția de ridicare a MS, mîna e căzută în flexie
Semnele „răsfirării degetelor“ şi „strângerii mâinii“ (după Fromment): de partea paralizată nu se observă tendoanele extensorilor şi nici proeminenţa radialului extern.
-
În raport cu topografia leziunii
- Lez înalte – paralizie completă
- Lez la niv plex brahial – paralizie completă radialului și circumflexului
- Lez la niv sanțului humeral – rămân neafectate ext Ab pe B și rflx tricipital
- Pe măsură ce se coboară – paralizia devine parțială
Recuperare : ritmul de refacere al radialului ~ 1mm/zi ;
Obiective :
- Recuperarea sd motor
- Prevenirea și corectarea deviațiilor
- Prevenirea retracturilor antagoniștilor musculaturii paralizate prin respoturare în poz neutră cu ajutorul ortezelor și atelei fixe
- În paralizia de radial, orteza va extinde degetele pentru a fi posibilă utilizarea mâinii.
- La orteza pentru mâna căzută , scopul este să se menţină pumnul într-o dorsiflexie moderată, permiţând flexia şi revenirea extensiei pumnului.
- Orteze dinamice care permit mişcare controlată de flexia pumnului şi extensie a degetelor, respectiv MCF. Ortezele se poartă până la reinervare sau până la intervenţia chirurgicală.
-
Menținerea dgt în ABD și ușoară F din interfalangiene – facilitează extensia MCF
- Prevenirea redorilor articulare – instalate secundar absenței mobilizării N
-
Mișc pasive/pasivo-active/autopasive la scripete/ active în apă
- Menținerea forței musculaturii neafectate – ce iși reduce/ suspendă fcț în lipsa activității MS
-
Se lucrează musc umărului și flexoare, fără a se exagera în tonifierea flexorilor pt a nu crește deficitului funcțional
- Reeducarea motorie a mm paralizați
- Electrostimularea musculaturii somatice afectate,
- daca FM= sub 2/3 electrostimulare cu curenti de joasa frecventa cu modulare exponențială
- daca FM = mai mare de 3- electrostimulare cu curenti de medie frecventa , de joasă frecvență modulați reactangular după refacerea integrității nervoase
- KT cu
- stimularea tonusului musc paralizate : mobilizari pasiveàpasivo-activeàactiveàstretching (stimularea stretch-reflexului prin mobilizari pasive)
- Daca FM ≤ 2 : tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva („inversare lentă“, „contracţii repetate“, mişcarea activă derelaxare-opunere“).
- Daca FM= 3 : contractii izometrice
- Daca FM> 4 : exercitii dinamice, active cu rezistenta
- Antrenarea musc care mai pastreaza o activitate voluntara in diferite gradeàinduce impulsuri tonice in sinergistii paralizati (mecanism de inductie pozitiva)
- scheme Kabat specifice D1E și D2F cu extensia concomitentă a cotului
- ex de tip controlateral pt promovarea extensorilor cot, pumn și degete
- ex analitice și globale (în special mm dorsiflexoare) în urm ordine – triceps și anconeu ; lung supinator ; primul și al II lea radial ; scurtul supinator ; ex comun al dgt ; ext lung și scurt ai policelui ; lung abd al policelui
- Refacerea abilității de mișcare a mâinii
- Ex combinate
-
TO
- Se începe precoce, inițial cu orteza dinamică aplicată
- Activ inițial, tb să fie ușoare pt ca forța flexorilor să nu fie depășită de travaliu, caz în care automat se produce flexia pumnului
- Se renunță la orteză când extensia activă a pumnului este posibilă
- Recuperarea sd senzitiv
-
Refacerea sensibilității – este o pb secundară fiindcă nu afectează funcționalitatea mâinii
- Tratarea tulb vasculo-trofice
-
Combaterea edemului prin
- Poziționare antideclivă a AB și mîinii
- Masaj
- Mobilizări active și pasive
- Mănuși elastice
Mișcările trucate și evoluția parezei de nv radial
- După flexia puternică a pumnului și mâinii – relaxarea poate da senzația unei ext a pumnului
- Dispariția aceste mișcări este primul semn de reinervare
-
Palparea/vizualizarea a ext pe fața dorsală a pumnului când mâna apucă un obiect, dar dacă se încearcă dorsiflexia singulară a mâinii, nu se obs activ în tend E – semn de reinvervare
- Extensia in MCF este realizată dat mm interosoși – dacă se mențin MCF în E și se solicită E degetelor, aceasta se produce din artic IF (dat interosoșilot) dar MCF se flectează
- Cel mai precoce semn a rec deficitului e dispariția mișc trucate de flexie în MCF când se extind degetele prin acțiunea interosoșilor
- Deși scurtul și lung ext al policelui sunt paralizați – se poate efectua E ultimei phalange doar dacă policele este abdus și parțial flectat
- Pierderea trucajului = semn de reinervare al lung extensor al policelui
- Reinervarea ext pumnului începe cu m ext radial al capului cu efectuarea mișc de E cu deviație radială, pt că ext ulnar al carpului este încă afectat
Aprecierea refacerii nv radial se face prin eval prehensiunii, deși radialul nu inervează mm prehensiunii
- În paralizia de radial 25 % din prehensiune este conservată
- Cand mm inervată de nv radial re FM 3/5 – prehensiune este la 50 %
- Când se refac ext comun al dgt și cubitalul post = 60 – 70 % din N
PAREZA DE NERV MEDIAN din Plexul brahial
- origine în C6-T1 din Plexul brahial
- traiect: se formează la baza axilei, coboară pe faţa internă a braţului, alături de artera humerală. La nivelul articulaţiei cotului trece anterior în regiunea mediană a antebraţului prin şanţul bicipital intern, unde coboară printre muşchii flexor superficial şi flexor profund al degetelor. Pătrunde prin canalul carpian spre mână, unde se termină la nivelul eminenţei tenar
- inervație motorie
- antebraț
- strat superficial: muschii rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung,
- strat intermediar: flexor superficial al degetelor,
- strat profund : flexor lung al policelui, flexor profund al degetelor, patrat pronator
- muschii mîinii:
- primii 2 lumbricali
- mm eminenței tenare – opozant al policelui, abductor scurt al police, flexor scurt al policelui
-
inervație senzitivă:
- Faţa palmară a mâinii: eminenţa tenară, degetele I-III, ½ medială a inelarului.
- Faţa dorsală a mâinii: falanga distală a indexului şi mediusului
- FUNCTIA MOTORIE
- flexiei mainii pe antebrat
- pronatiei mainii si antebratului
- flexiei ultimelor 2 falange index si medius
- flexiei policelui
- opozitiei policelui
- abductiei policelui
ETIOPATOGENIE
Lezare:
- Traumatisme,fracturi,compresii,luxatii;prinderea în ţesut cicatricial
- anevrisme ale arterei humerale,fistula arteriovenoasa/uremie
- microtraumatisme profesionale (lăcătuşi, frizeri, croitori, călcători de rufe etc.)
- compresiune în somn între planul patului şi capul partenerului (paralizia îndrăgostiţilor, paralizia de week-end)
- Artrita reumatoida,DZ,hipotiroidism,sarcina,gamopatie monoclonala
Clinic:
- Atitudine particulară:antebraţul în uşoară supinaţie şi policele în planul celorlalte degete (abducţie şi extensie), ceea ce dă aspectul de mână simiană.
- Deficite motorii:
- diminuarea flexiei mâinii pe AB (palmar lung) şi falangelor I pe P și D pe P, (flexor superficial și profund al dgt), pronația (mm rotund și pătrat pronatori)
- imposibilitatea flexiei MCF și a falangelor distale ale mediusului si indexului
- police, imposibilitatea:
- flexiei falangei distale – F lung al policelui
- abducţiei – scurt abductor al policelui paralizaia eminenței tenare
- opoziţiei policelui – opozantul policelui
- policele nu participă la închiderea pumnului
- pensa index-police imposibilă – atitudine în „cioc de rață„
- prehensiunea dificilă
- Abolirea ROT:mediopalmar (produs prin percuţia tendoanelor muşchilor palmari în apropierea mâinii).
- Tulburări de sensibilitate:hipo-, anestezie în teritoriul senzitiv descris.
- Tulburări trofice:atrofia musculaturii lojii anterioare a antebraţului şi a eminenţei tenare.
- Tulburări vasomotorii,secretorii ale pielii,ale fanerelor
-
Teste de obiectivare
- Dacă se pune palma pe planul unei mese, indexul nu poate zgârâia cu extremitatea lui acest plan. Când această mişcare a indexului se va putea executa, paralizia medianului este vindecată (Pitres)
- Dacă bolnavul închide pumnul, indexul rămâne întins şi al treilea deget nu poate executa decât o flexie parţială; policele nu acoperă indexul flectat, ci rămâne extins.
- Mâna de benedicţiune papală: bolnavul încearcă sa închidă pumnul dar nu poate flexa primele trei degete.
- Opoziţia este incorectă, incompletă, nu se face cu degetul mic. Pacientul nu se poate încheia, nu poate face un cocoloş de pâine, nu poate lua un ac de pe masă.
- În cazul când nervul median este lezat la pumn, se produce o paralizie a muşchilor opozant
al policelui, scurt abductor al policelui şi capătul superficial al scurtului flexor al policelui. Funcţia principală a acestor muşchi este opoziţia şi abducţia policelui.
Recuperarea – ritmul de refacere al nervului median ~1,5mm/zi
- Refacerea sd motor
- Prevenirea și corectarea deviațiilor
- În leziunile de median, muşchii cei mai afectaţi sunt flexorii profunzi şi superficiali ai indexului şi degetelor 3-5. Ortezarea este utilă până la intervenţia chirurgicală de transfer a tendoanelor.
- Orteza trebuie să permită păstrarea funcţională a primului spaţiu interdigital şi evitarea contracturilor la acest nivel. Trebuie evitată hiperextensia art. MCF a policelui sau tensionarea ligamentului colateral ulnar la nivelul art. MCF. Orteza se poartă de obicei noaptea; dacă apar contracturi musculare la nivelul primului spaţiu interosos, se va purta periodic şi ziua.
- Prevenirea redorilor articulare
- KT – mobilizări pasive, pasivo-active, HKT și orteze dinamice
- Poate să apară redoarea precoce la niv artc MCF, IF și trapezo-metacarpiană
- Edemul mîinii poate contribui sumplimentar la redoare
- Menținerea forței musculaturii neafectate – ce iși reduce/ suspendă fcț în lipsa activității MS
- Reeducarea motorie a mm paralizați
- Electrostimularea musculaturii somatice afectate,
- daca FM= sub 2/3 electrostimulare cu curenti de joasa frecventa cu modulare exponențială
- daca FM = mai mare de 3- electrostimulare cu curenti de medie frecventa , de joasă frecvență modulați reactangular după refacerea integrității nervoase
- KT cu
- stimularea tonusului musc paralizate : mobilizari pasiveàpasivo-activeàactiveàstretching (stimularea stretch-reflexului prin mobilizari pasive)
- Daca FM ≤ 2 : tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva („inversare lentă“, „contracţii repetate“, mişcarea activă derelaxare-opunere“).
- Daca FM= 3 : contractii izometrice
- Daca FM> 4 : exercitii dinamice, active cu rezistenta
- Antrenarea musc care mai pastreaza o activitate voluntara in diferite gradeàinduce impulsuri tonice in sinergistii paralizati (mecanism de inductie pozitiva)
- scheme Kabat specifice D1F și D2E ce promovează activitatea flexorilor
- ex analitice si globale la niv flexorilor pumn, degete și ale eminenței tenare (opozant, flexor scurt, abd scurt – ai policelui)
- Refacerea abilității de mișcare a mâinii
- Refacerea prizelor, prehensiuni și a sensibilității
-
TO – metoda de bază, se începe precoce, în timpu utilizării ortezei dinamice
- Refacerea prizei tripulpare – scris, pictat, cusut
- Prizei bipulpare – între police și fiecare degete în parte – înodat, desnodat
- Priza de forță digitopalmară – traforaj
- Jocuri – șah-
- În paralizia de nerv median, activităţile uşoare se încep la 3 săptămâni de la sutura nervului utilizându-se ortezele. Scrisul, cusutul cu acul, desenatul, pictatul sunt indicate pentru corectarea incapacităţii pensei police-index-medius. Exerciţiile de opozibilitate ale policelui prin formare de pense „O“ cu fiecare deget (mai ales cu degetul mic) sunt necesare pentru musculatura tenară. În aceste pense se prind inele de care se fixează diverse greutăţi.
- După 5 săptămâni de la sutură, se trece la activităţi de forţă crescută ca împletiri de nuiele,broderie, gherghef, război de ţesut, olărit, înnodat-deznodat, traforaj, lucru în piele, dulgherie,
tâmplărie, tăiatul cu ferăstrăul. Ca jocuri: şahul, damele (cu piesele de greutăţi variabile), aruncatul greutăţilor, badminton, volei.
- Recuperare sd senzitiv
Refacerea sensibilității
- Pînă la apariția sensibilității se protejează mâna de leziuni, arsuri, degerături
- Refacerea sensibilității – pacientul percepe din nou mâna, apoi apar tulb de sensibilitate (furnicături), apoi durerile
-
In aprox 1 an sensibilitatea globală revine la normal
- Tratarea tulb vasculo-trofice
-
Combaterea edemului prin
- Poziționare antideclivă a AB și mîinii ;Masaj
- KT – Mobilizări active și pasive
- Mănuși elastice, ex tip Burger
Evoluție
- Primul semn de refacere al nv median – posibilitate de rotație a policeui
- Al doilea semn – posibilitatea menținerii IF extinse și MCF flectate la 90 grade, cu ușoară rezistență
- Scurtul flexor se reface înaintea scurtului abductor
- EMG
PAREZA DE NERV ULNAR din Plexul brahial
- origine în C8, T1 din Plexul brahial; DIN TSM
- traiect:coboară pe partea internă a braţului, trece în loja posterioară, până înapoia articulaţiei cotului, unde străbate şanţul epitrohleo-olecranian, apoi coboară pe marginea internă a antebraţului până la gâtul mâinii, unde trece superficial deasupra canalului carpian
- teritoriul motor->este nervul prehensiunii.
- nervul ulnar (cubital) are ca
- inervațiemotorie
- antebraț
- muschiul flexor ulnar al carpului, 1/2 interna a
- flexorului profund al degetelor, muschii scurti ai degetului mic,
- mână
- toti muschii interososi, lombricalii 3-4, adductorul policelui.
- inervațiasenzitivă
- ½ laterală a inelarului, degetul V, atât pe faţa palmară cât şi pe cea dorsală;
- 1/2 medială a feţei dorsale a mâinii;
- 1/2 internă a degetului 4,
- 1/2 internă a primei falange a degetului 3
- antebraț
- ETIOPATOGENIA
- traumatismele epifizei distale a humerusului, traumatismele, compresii,artroza ulnei
- afecţiuni ale articulaţiei cotului, microtraumatisme profesionale (tâmplari, brutari, sculptori)
- anevrisme ale arterei brahiale sau axilare
- compresiuni (zona scalenică),la nivelul şanţului epitrohleo-olecranian
- boli infecţioase->tifos,febră tifoidă
- TABLOU CLINIC:
- Atitudine particulară:mâna în gheară sau grifa ulnară, constând în extensia primei falange şi flexia ultimelor două falange ale degetelor II-V, mai exprimate la degetele IV şi V.
- Deficite motorii:
- Deficitul flexiei si adductiei mainii – prin afectarea flexor ulnar al carpului
- Abolireaflexiei falangei distale ale degetelor IV,V – flexor profund al degetelor
- Imposibilitatea extensiei ultimelor două falangeale degetelor IV și V
- Abolirea abducţiei şi adducţiei degetelor și flexia MCF – prin afecarea interosoșilor
- imposibilitatea adducţiei policelui si a flexiei ultimei falange a acestuia – afectarea flexor scurt si add police
- prehensiunea este perturbată
- Tulburări de sensibilitate:hipo-, anestezie în teritoriul senzitiv->faţa palmară şi dorsală a degetelor IV şi V;partea ulnară a mâinii
- Tulburări trofice şi vasomotorii:caracteristică, amiotrofia eminenţei hipotenare, atrofia interosoşilor dorsali, dosul mâinii luînd aspectul unor gratiiapare cianoză şi edem.
- TESTE DE OBIECTIVARE-deficitul motor
- testul foii de hartie Fromenttestul policelui: bolnavul prinde o coală de hârtie cu ambele mâini între police şi index şi trage lateral. De partea paralizată coala îi scapă
- testul evantaiului: mâna aşezată cu palma pe un plan plat nu poate răsfira degetele în evantai
- testul pensei police-deget mic (testul buclei):nu se poate executa pensa menţionată
- testul mănunchiului-calicelui:degetul mic şi inelarul nu participă în actul de reunire a degetelor într-un mănunchi
- testul gratajului Pitres–>degetele 4,5
Recuperarea obiective : rata de regenerare a n. ulnar 1,2-1,5mm/zi
- recuperarea sd motor
- Prevenirea și corectarea deviațiilor
- atele fixe sau orteze dinamice pt prevenția hiperextensia MCF IV și V, lăsând posibilă flexia și de a menține policele în ABD primară
- Orteza pentru „mâna în gheară“ (paralizia de cubital). Scopul este de a preîntâmpina hiperextensia metacarpofalangiană, dar să lase posibilă flexia; să menţină flexia şi extensia articulaţiei interfalangiene şi să limiteze devierea laterală.
- Orteza se poartă continuu până când dispare tendinţa la hiperextensie a MCF sau până la intervenţia chirurgicală.
- Prevenirea instalării redorilor articulare:
- redorile pot să apară la niv artic MCF și IF ale dgt IV și V
- mobilizari pasive, pasivoactive și active cu orteze dinamice
- Mentinerea fortei musculaturii neafectate
- Kinetoterapie în lanț deschis și închis
- Reeducarea motorie a mm paralizați
-
Electrostimularea musculaturii somatice afectate,
- daca FM= sub 2/3 electrostimulare cu curenti de joasa frecventa cu modulare exponențială
- daca FM = mai mare de 3- electrostimulare cu curenti de medie frecventa , de joasă frecvență modulați reactangular după refacerea integrității nervoase
- KT cu
- stimularea tonusului musc paralizate : mobilizari pasiveàpasivo-activeàactiveàstretching (stimularea stretch-reflexului prin mobilizari pasive)
- Daca FM ≤ 2 : tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva („inversare lentă“, „contracţii repetate“, mişcarea activă derelaxare-opunere“).
- Daca FM= 3 : contractii izometrice
- Daca FM> 4 : exercitii dinamice, active cu rezistenta
- Antrenarea musc care mai pastreaza o activitate voluntara in diferite gradeàinduce impulsuri tonice in sinergistii paralizati (mecanism de inductie pozitiva)
- ex analitice si globale la niv flexorilor pumn, degete și ale eminenței hipotenare
- Refacerea abilitatii
TO – șlefuit, olărit, brodaj, dactilografie, cântat la pian
- Recuperarea sd. Senzitiv
- Recuperarea modificarilor vasculotrofice
Evoluție
Primele semne ale reinervării sunt
- Opozabilitatea police deget
- Degetul V poate fi abdus
- Mișcarea de ADD și ABD a degetelor
- Flexia MCF cu E IF
Sursa poza: iliveok.com
BY: viorelb
Fizioterapie
COMMENTS: Niciun comentariu